Screening, diagnosis, and management of diabetes mellitus and diabetes-associated complications

Diabetes mellitus umfaßt eine Gruppe von metabolischen Störungen, welche durch eine Hyperglykämie charakterisiert ist. Die amerikanische Diabetesgesellschaft (ADA) hat 1997 neue diagnostische Kriterien und eine neues Klassifikationsschema für den Diabetes ausgearbeitet. Diese Diagnosekriterien wurden von der WHO weitgehend übernommen. Die ADA empfiehlt, die Diabetesdiagnose mittels der Nüchtern Plasmaglukose (NPG) zu stellen und rät eigentlich vom klinischen Gebrauch des 75 g oralen Glukosetoleranztestes (OGTT) ab, während die WHO empfiehlt, die NPG nur zu verwenden, falls ein OGTT nicht durchzuführen ist. Die neue Klassifikation teilt den Diabetes mellitus aufgrund der Ätiologie ein. Verschiedene pathogenetische Prozesse sind bei der Entwicklung des Diabetes involviert. Sie reichen von einer autoimmunen Zerstörung der Betazellen mit konsekutivem absolutem Insulinmangel bis zu Störungen, welche durch eine Insulinresistenz in Kombination mit einem Insulinsekretionsdefekt definiert sind. Die neue Klassifikation umfaßt vier Diabetes Hauptgruppen: Typ-1, Typ-2 Diabetes mellitus, spezifische Diabetestypen und Schwangerschaftsdiabetes. Für das Screening und für die Diagnose können die NPG oder der Zweistunden-Wert nach OGTT verwendet werden. Trotz zum Teil widersprüchlicher Aussagen ist das HbA1c sowohl für das Screening als auch für die Diagnose eines Diabetes nicht geeignet. Die eindeutige Evidenz, daß eine chronische Hyperglykämie für diabetesbedingte Folgeerkrankungen verantwortlich ist, wurde erst in den letzten Jahren mit zwei großangelegten Studien geliefert: Der Diabetes Control and Complications Trial (DCCT; 1993) und die United Kingdom Prospective Study (UKPDS; 1998) lieferten für Typ-1 und Typ-2 Diabetes den eindeutigen Beweis, daß eine möglichst normoglykämische Diabeteseinstellung das Auftreten diabetesbedingter Komplikationen verhindert, beziehungsweise das Fortschreiten verlangsamt. Die diabetischen Folgeerkrankungen müssen gesucht und bei jedem Patienten mit Diabetes in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Aufgrund der Ergebnisse der UKPDS und anderer Studien können evidenzbasierte Therapieziele für die Betreuung von Patienten mit Typ-2 Diabetes formuliert werden. Eine multifaktorielle Intervention mit vermehrter körperliche Aktivität, Nikotinstop, Aspirineinnahme, Senkung von HbA1c, Blutdruck und Lipiden bei Typ-2 Diabetes senkt das Risiko, eine diabetische Nephropathie zu entwickeln oder kardiovaskuläre Komplikationen zu erleiden, drastisch. Folgendes Vorgehen für die Behandlung von Typ-2 Diabetikern empfiehlt sich in der Praxis: 1) Die Therapie sollte auf jeden Patienten individuell zugeschnitten werden. 2) Die Therapieeinleitung sollte schrittweise erfolgen, um den Therapieerfolg einer Intervention zu dokumentieren und die Compliance zu verbessern. 3) Da es keine HbA1c- und Blutdruck- Schwellenwerte gibt, lohnt es sich vor allem bei jungen Typ-2 Diabetikern (bis 70 Jahre), den Blutzucker beziehungsweise den Blutdruck möglichst in den Normbereich zu senken. 4) Das Erreichen des Therapieziels sollte alle 3–6 Monate überprüft werden. 5) Falls die Therapieziele nicht erreicht werden, sollte die Therapie intensiviert werden, wozu meist eine Kombinationstherapie mit verschiedenen Medikamenten notwendig sein wird. 6) Falls die Therapieziele über zwei Quartale nicht erreicht werden können, sollte ein Konsilium beim Facharzt angefordert werden.