68Ga-PSMA-11 PET/mpMRT zur Lokaldetektion des primären Prostatakarzinom bei Männern mit negativer Vorbiopsie

2020 ◽  
Author(s):  
Tobias Maurer ◽  
Hannah Gesterkamp ◽  
Noemi Nguyen ◽  
Kay Westenfelder ◽  
Jürgen E. Gschwend ◽  
...  
Keyword(s):  
Gleason Score ◽  
Bildgebende Diagnostik ◽  
Eine Hohe ◽  
Retrospektive Analyse ◽  
Psma Pet ◽  
Multiparametrische Mrt

Zusammenfassung Hintergrund Die multiparametrische MRT (mpMRT) stellt den Goldstandard der bildgebenden Diagnostik zur Detektion eines primären Prostatakarzinoms (PC) nach negativer Biopsie dar. Die PSMA PET weist eine hohe Genauigkeit auf, wird aber derzeit vor allem in der Rezidivsituation eingesetzt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war nun die Effektivität einer kombinierten 68Ga-PSMA-11 PET/mpMRT Bildgebung zur Detektion eines PC nach vorheriger negativer Prostatabiopsie zu untersuchen. Material und Methoden Es wurden 57 Patienten in die retrospektive Analyse eingeschlossen, bei denen zuvor mindestens eine negative Prostatabiopsie erfolgt war. Alle Patienten erhielten eine 68Ga-PSMA-11 PET/mpMRT Bildgebung der Prostata. Die mpMRT wurde anhand der PI-RADS Klassifikation, die 68Ga-PSMA-11 PET durch eine 5-stufige Likert-Skala ausgewertet (1: PC sehr unwahrscheinlich; 2: PC unwahrscheinlich; 3: unklarer Befund; 4: PC wahrscheinlich; 5: PC sehr wahrscheinlich). Alle Patienten erhielten sowohl eine systematische randomisierte als auch eine gezielte transrektale Biopsie auffälliger Läsionen in der Bildgebung. Ergebnisse der Bildgebung und der histologischen Untersuchung der Prostatabiopsate wurden auf Patientenebene korreliert. Ergebnisse In der histologischen Untersuchung zeigten sich bei 35 /57 (61,4 %) der Patienten Prostatakarzinominfiltrate. Bei Patienten mit histologisch gesichertem PC zeigte sich bei 21 /35 (60,0 %) eine PI-RADS 4 oder 5 Läsion im mpMRT bzw. bei 28 /35 (80,0 %) ein PET-Rating von 4 oder 5. Die kombinierte 68Ga-PSMA-11 PET/mpMRT übersah nur einen Patienten mit PC Gleason-Score (GS) 7a (Beurteilung mit 1 oder 2 in sowohl PET als auch mpMRT). Als Limitationen sind die retrospektive Analyse als auch negative Resultate trotz gezielter Biopsieentnahme anzuführen. Schlussfolgerung In dieser ersten Analyse zeigte sich die kombinierte 68Ga-PSMA-11 PET/mpMRT als zuverlässige bildgebende Diagnostik für die Prostatabiopsie zur Detektion eines PC bei Patienten nach vorheriger negativer Biopsie. Dabei lieferte die 68Ga-PSMA-11 PET und die mpMRT teilweise komplementäre Ergebnisse, die die Detektion eines PC erhöhen.

68Ga-PSMA-11-PET/mpMRT zur Lokaldetektion des primären Prostatakarzinoms bei Männern mit negativer Vorbiopsie

2021 ◽  
Vol 42 (06) ◽  
pp. 440-445
Author(s):  
Tobias Maurer ◽  
Hannah Gesterkamp ◽  
Noemi Nguyen ◽  
Kay Westenfelder ◽  
Jürgen E. Gschwend ◽  
...  
Keyword(s):  
Gleason Score ◽  
Bildgebende Diagnostik ◽  
Eine Hohe ◽  
Retrospektive Analyse ◽  
Psma Pet ◽  
Multiparametrische Mrt

Zusammenfassung Hintergrund Die multiparametrische MRT (mpMRT) stellt den Goldstandard der bildgebenden Diagnostik zur Detektion eines primären Prostatakarzinoms (PC) nach negativer Biopsie dar. Die PSMA-PET weist eine hohe Genauigkeit auf, wird aber derzeit vor allem in der Rezidivsituation eingesetzt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war nun, die Effektivität einer kombinierten 68Ga-PSMA-11-PET/mpMRT-Bildgebung zur Detektion eines PC nach vorheriger negativer Prostatabiopsie zu untersuchen. Material und Methoden Es wurden 57 Patienten in die retrospektive Analyse eingeschlossen, bei denen zuvor mindestens eine negative Prostatabiopsie erfolgt war. Alle Patienten erhielten eine 68Ga-PSMA-11-PET/mpMRT-Bildgebung der Prostata. Die mpMRT wurde anhand der PI-RADS-Klassifikation, die 68Ga-PSMA-11-PET durch eine 5-stufige Likert-Skala ausgewertet (1: PC sehr unwahrscheinlich; 2: PC unwahrscheinlich; 3: unklarer Befund; 4: PC wahrscheinlich; 5: PC sehr wahrscheinlich). Alle Patienten erhielten sowohl eine systematische randomisierte als auch eine gezielte transrektale Biopsie auffälliger Läsionen in der Bildgebung. Ergebnisse der Bildgebung und der histologischen Untersuchung der Prostatabiopsate wurden auf Patientenebene korreliert. Ergebnisse In der histologischen Untersuchung zeigten sich bei 35/57 (61,4 %) der Patienten Prostatakarzinominfiltrate. Bei Patienten mit histologisch gesichertem PC zeigte sich bei 21/35 (60,0 %) eine PI-RADS-4- oder -5-Läsion im mpMRT bzw. bei 28/35 (80,0 %) ein PET-Rating von 4 oder 5. Die kombinierte 68Ga-PSMA-11-PET/mpMRT übersah nur einen Patienten mit PC-Gleason-Score (GS) 7a (Beurteilung mit 1 oder 2 in sowohl PET als auch mpMRT). Als Limitationen sind sowohl die retrospektive Analyse als auch negative Resultate trotz gezielter Biopsieentnahme anzuführen. Schlussfolgerung In dieser ersten Analyse zeigte sich die kombinierte 68Ga-PSMA-11-PET/mpMRT als zuverlässige bildgebende Diagnostik für die Prostatabiopsie zur Detektion eines PC bei Patienten nach vorheriger negativer Biopsie. Dabei lieferten die 68Ga-PSMA-11-PET und die mpMRT teilweise komplementäre Ergebnisse, die die Detektion eines PC erhöhten.

Diagnostischer Stellenwert der multiparametrischen MRT mit gezielter Fusionsbiopsie der Prostata bei Patienten mit PSA-Anstieg und negativer Stanzbiopsie zur Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome

2017 ◽  
Vol 56 (04) ◽  
pp. 147-155 ◽  
Author(s):  
Helmut J. Wieler ◽  
Frank M. Jakobs ◽  
Kasra Taymoorian ◽  
Arnd Gerhards ◽  
Matthias Miederer ◽  
...  
Keyword(s):  
Gleason Score ◽  
Low Grade ◽  
High Grade ◽  
Prädiktiver Wert ◽  
Fand Sich ◽  
Psma Pet ◽  
Pet Ct ◽  
Multiparametrische Mrt

ZusammenfassungZiel: Die multiparametrische MRT (mpMRT) in Verbindung mit einer perinealen gezielten Ultraschall (US)-Fusionsbiopsie soll die diagnostische Präzision bei der Diagnose des klinisch signifikanten Prostatakarzinoms steigern und die Überdiagnose niedrigmaligner Karzinome reduzieren.Methoden: Bei 99 Männern mit vorherigen negativen Standardbiopsien und erhöhtem PSA wurde eine mpMRT durchgeführt und anschließend ul traschallgestützte gezielte perineale Fusionsbiopsien entnommen. Die mittels mpMRT gewonnenen PI-RADS-Daten (PS) und der histopathologisch erhobene Gleason Score (GS) wurden miteinander verglichen.Ergebnisse: Bei der mpMRT wurden bei 72/99 Patienten (73 %) Läsionen des PS 4 oder 5 gefunden. Histopathologisch zeigte sich bei 33/99 Patienten (33 %) kein Anhaltspunkt für Malignität. Bei 66 Patienten wurde trotz vorheriger negativer konventioneller Stanzbiopsien in 42 Fällen (64 %) ein low-grade- (GS 6, ≤ 7a) und in 24 Fällen (36 %) ein High-grade-Karzinom (GS ≥ 7b) entdeckt. Bei 21/24 high-grade-Karzinomen (88 %) war auch bei der mpMRT ein Karzinom detektiert worden (PS 4-5). Bei einer Sensitivität von 88 % fand sich ein negativer prädiktiver Wert (NPV) von 85 % (p=0,002). Darüber hinaus wurde bei 35 von 42 low-grade-Karzinomen (83 %) in der mpMRT ein Karzinom-Befund (PS 4-5) erhoben (p < 0,001). Die Sensitivität für eine Differenzierung zwischen low- und high- grade-Karzinomen (GS ≤ 7a vs. ≥ 7b) mittels PS betrug 88 % bei einem NPV von 70 % (p=0,74).Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der vorliegenden Studie weisen darauf hin, dass die mpMRT-gestützte US-Fusionsbiop- sie erheblich höhere Detektionsraten zum Nachweis klinisch signifikanter Prostatakarzinome aufweist als die bislang gebräuchlichen Diagnoseverfahren. Jedoch konnte keine statistische Signifikanz bezüglich der Differenzierung zwischen high- und low-gra- de-Karzinomen gezeigt werden. Es ist zu hoffen, dass die Hybridverfahren PSMA- PET/CT bzw. PSMA-PET/MRT in der bis jetzt nicht befriedigenden Signifikanz bei der Differenzierung zwischen high- und low-gra- de-Karzinomen den nächsten Optimierungsschritt herbeiführen werden.

PSMA PET/MR radiomics to improve postsurgical Gleason score prediction in prostate cancer

2021 ◽  
Author(s):  
EL Solari ◽  
A Gafita ◽  
S Schachoff ◽  
D Visvikis ◽  
W Weber ◽  
...  
Keyword(s):  
Prostate Cancer ◽  
Gleason Score ◽  
Psma Pet

“Das PSMA-PET/CT soll bei allen Patienten mit biochemischem Progress nach radikaler Prostatektomie für eine frühe Tumordetektion eingesetzt werden.”

2018 ◽  
Vol 57 (03) ◽  
pp. 69-73 ◽  
Author(s):  
Dirk Böhmer ◽  
Thorsten Schlomm ◽  
Thomas Maurer ◽  
Ambros Beer ◽  
Heinz Schmidberger ◽  
...  
Keyword(s):  
Bildgebende Diagnostik ◽  
Psma Pet ◽  
Pet Ct

ZusammenfassungDie Debatte stellt die bekannte Evidenz zur Frage der PSMA-PET/CT beim biochemischen Rezidiv des Prostatakarzinoms dar und wägt interdisziplinär ab, in welcher Situation welcher Patient zur Wahl der adäquaten Therapieoption bildgebende Diagnostik erforderlich macht. Dabei werden grundsätzliche Überlegungen zur Versorgung onkologischer Patienten mit einbezogen.

scholarly journals Wellenreiten – 12 Monate COVID-19 im Maximalversorger

2021 ◽  
Author(s):  
David Fistera ◽  
Dirk Pabst ◽  
Maximilian Falk ◽  
Olympia E. Anastasiou ◽  
Stefan Goer ◽  
...  
Keyword(s):  
Akutes Nierenversagen ◽  
Eine Hohe ◽  
Retrospektive Analyse ◽  
Maschinelle Beatmung

Zusammenfassung Einleitung Mit weit mehr als 1400 stationär behandelten COVID-19-Patienten ist die Universitätsmedizin Essen der größte COVID-19-Versorger der Region Rhein-Ruhr. Wir präsentieren die Daten unserer Patienten aus den ersten 12 Monaten der Pandemie und die hieraus entstandenen praktischen Konzepte. Methode Retrospektive Analyse aller 1396 stationären COVID-19-Patienten, die zwischen dem 1. März 2020 und 28. Februar 2021 versorgt wurden, im Hinblick auf Komorbiditäten, Überleben und Komplikationen im Verlauf. Es erfolgte ein Gruppenvergleich zwischen Patienten auf Normalstation und Überwachungs-/ Intensivstation. Ergebnisse Bei einer Gesamtmortalität von 19,8 % (277/1396) starben 10,6 % (93/877) der Patienten auf Normalstation und 35,5 % (184/519) der Patienten auf Intensiv- und Überwachungsstationen im klinischen Verlauf. Hierbei waren ein Alter über 60 Jahre, Adipositas, maschinelle Beatmung, NO-Therapie, ECMO-Therapie sowie akutes Nierenversagen und Apoplex im Therapieverlauf unabhängige Prädiktoren für Mortalität. Fazit Die Mortalität unseres Kollektivs auf Normal- bzw. Intensivstationen liegt im Rahmen international publizierter Daten. Sowohl die hohe Rate von Komplikationen bei schwerem Verlauf als auch die große Bedeutung einfacher Komorbiditäten kann eindrücklich gezeigt werden. Das mittlere Alter der Patienten ist mit 60 Jahren auf Normalstation und 63 Jahren auf Intensivstationen überraschend niedrig. Maximaler Patienten- und Personalschutz, eine rasche und effektive Teststrategie im Rahmen der primären Triage, standardisierte Abläufe von der Notaufnahme bis zur Intensivstation sowie eine dynamische tagesaktuelle Anpassung der Ressourcen können eine hohe Versorgungsqualität, auch während der Pandemie, sichern.

scholarly journals Detection of prostate cancer with 18F-DCFPyL PET/CT compared to final histopathology of radical prostatectomy specimens: is PSMA-targeted biopsy feasible? The DeTeCT trial

2020 ◽  
Author(s):  
Y. J. L. Bodar ◽  
B. H. E. Jansen ◽  
J. P. van der Voorn ◽  
G. J. C. Zwezerijnen ◽  
D. Meijer ◽  
...  
Keyword(s):  
Prostate Cancer ◽  
Radical Prostatectomy ◽  
Gleason Score ◽  
Predictive Value ◽  
Histopathological Examination ◽  
Prostate Gland ◽  
Targeted Biopsy ◽  
Psma Pet ◽  
Pet Ct ◽  
Sensitivity Specificity

Abstract Purpose In primary prostate cancer (PCa) patients, accurate staging and histologic grading are crucial to guide treatment decisions. 18F-DCFPyL (PSMA)-PET/CT has been successfully introduced for (re)staging PCa, showing high accuracy to localise PCa in lymph nodes and/or osseous structures. The diagnostic performance of 18F-DCFPyL-PET/CT in localizing primary PCa within the prostate gland was assessed, allowing for PSMA-guided targeted-prostate biopsy. Methods Thirty patients with intermediate-/high-risk primary PCa were prospectively enrolled between May 2018 and May 2019 and underwent 18F-DCFPyL-PET/CT prior to robot-assisted radical prostatectomy (RARP). Two experienced and blinded nuclear medicine physicians assessed tumour localisation within the prostate gland on PET/CT, using a 12-segment mapping model of the prostate. The same model was used by a uro-pathologist for the RARP specimens. Based on PET/CT imaging, a potential biopsy recommendation was given per patient, based on the size and PET-intensity of the suspected PCa localisations. The biopsy recommendation was correlated to final histopathology in the RARP specimen. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) for clinically significant PCa (csPCa, Gleason score ≥ 3 + 4 = 7) were assessed. Results The segments recommended for potential targeted biopsy harboured csPCA in 28/30 patients (93%), and covered the highest Gleason score PCa segment in 26/30 patient (87%). Overall, 122 of 420 segments (29.0%) contained csPCa at final histopathological examination. Sensitivity, specificity, PPV and NPV for csPCa per segment using 18F-DCFPyL-PET/CT were 61.4%, 88.3%, 68.1% and 84.8%, respectively. Conclusions When comparing the PCa-localisation on 18F-DCFPyL-PET/CT with the RARP specimens, an accurate per-patient detection (93%) and localisation of csPCa was found. Thus, 18F-DCFPyL-PET/CT potentially allows for accurate PSMA-targeted biopsy.

Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) für die Behandlung von Knochenmetastasen beim oligometastasierten Prostatakarzinom

2020 ◽  
Vol 51 (03) ◽  
pp. 265-270 ◽  
Author(s):  
Eva Katharina Sage ◽  
Marco M. E. Vogel ◽  
Sabrina Dewes ◽  
Michal Devecka ◽  
Matthias Eiber ◽  
...  
Keyword(s):  
Stereotactic Body Radiotherapy ◽  
Lokale Kontrolle ◽  
Stereotaktische Strahlentherapie ◽  
Eine Hohe ◽  
Psma Pet ◽  
Psma Expression

Zusammenfassung Hintergrund Die lokale Strahlentherapie von Metastasen bei Prostatakarzinompatienten in der oligometastasierten Situation hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Um die Wirkung auf das Outcome weiter zu evaluieren haben wir oligometastasierte Prostatakarzinompatienten, die eine stereotaktische Strahlentherapie (SBRT) von Knochenmetastasen erhielten, untersucht. Patienten und Methodik Es wurden 24 Patienten mit insgesamt 30 Knochenmetastasen eingeschlossen und das Ansprechen auf die SBRT (biochemisch und bildgebend) sowie das progressionsfreie Überleben und das Zeitintervall bis zum Beginn einer antihormonellen Therapie (aHT) untersucht. Ergebnisse Das mittlere Follow-Up-Intervall nach Abschluss der SBRT lag bei 32,7 Monaten (1,4 – 84 Monate). Die SBRT wurde ohne das Auftreten von Akut- oder Spät-Nebenwirkungen sehr gut vertragen. Bei 16 Patienten kam es zu einem Abfall des PSA-Wertes von im Mittel 4,58 ng/ml (0,05 – 50,25 ng/ml) vor der SBRT auf 1,19 ng/ml (0,01 – 8,85 ng/ml) nach Abschluss der SBRT. Das mittlere biochemische progressionsfreie Überleben dieser Patienten betrug 17,6 Monate (0,7 – 85,0 Monate). 6 Patienten erhielten bereits vor der SBRT oder parallel dazu eine aHT. Bei 10 Patienten wurde die aHT nach einem mittleren Intervall von 20,6 Monaten (1,8 – 85,0 Monate) nach Abschluss der SBRT initiiert, während weitere 6 Patienten keine aHT während des gesamten Beobachtungszeitraumes erhielten. Bei 18 der 30 Metastasen konnte im Bereich der SBRT im PSMA-PET eine Abnahme der PSMA-Expression im Sinne eines partiellen funktionellen Ansprechens beobachtet werden, während bei 5 Patienten nach SBRT eine gleichbleibende PSMA-Überexpression bestand und bei 7 Patienten keine PSMA-Bildgebung vorlag. Bei 17 Patienten kam es im Mittel nach 16,2 Monaten (1,6 – 40,6 Monate) bildgebend zum Progress der Fernmetastasierung, während 3 Patienten ein Lokalrezidiv in der Prostataloge zeigten. Zusammenfassung Die SBRT von Knochenmetastasen bei oligometastasierten Prostatakarzinompatienten stellt eine effektive und gut verträgliche Therapie dar, durch die eine hohe lokale Kontrolle im Bereich der Metastasen sowie eine zeitliche Verzögerung des Beginns oder der Eskalation einer Systemtherapie erzielt werden kann. Jedoch zeigt die hohe Rate an Progression der Fernmetastasierung die Wichtigkeit der richtigen Patientenselektion auf und ggf. die Notwendigkeit der Kombination mit einer aHT.

scholarly journals Timing van de PSMA PET/CT-scan bij biochemisch recidief na radicale prostatectomie

2020 ◽  
Author(s):  
Henk B. Luiting ◽  
Pim J. van Leeuwen ◽  
Sebastiaan Remmers ◽  
Maarten Donswijk ◽  
Martijn B. Busstra ◽  
...  
Keyword(s):  
Ct Scan ◽  
Gleason Score ◽  
Link Type ◽  
Psma Pet ◽  
Pet Ct ◽  
Pet Ct Scan

Samenvatting We presenteren hier een model dat de kans op het detecteren van een prostaatkankerrecidief buiten de prostaatfossa op de prostaatspecifiek membraanantigeen (PSMA) positronemissietomografie/computertomografie (PET/CT)-scan voorspelt bij patiënten met een biochemisch recidief (BCR) na radicale prostatectomie (RP). 419 patiënten met een BCR prostaatspecifiek antigeen (PSA) < 2,0 ng/ml) na RP zonder hormoontherapie die een 68Ga-PSMA PET/CT-scan ondergingen, werden geïncludeerd. Met multivariabele logistische regressieanalyse werden voorspellers voor de detectie van prostaatkankerrecidief buiten de prostaatfossa geïdentificeerd. Bij een mediane PSA-waarde van 0,40 ng/ml (interkwartielafstand 0,30–0,70) werd met PSMA PET/CT bij 174 (42%) patiënten een prostaatkankerrecidief buiten de prostaatfossa gedetecteerd. Significante voorspellers voor het detecteren van prostaatkankerrecidief buiten de prostaatfossa waren de PSA-waarde ten tijde van de PSMA PET/CT-scan en de Gleason-score, het lymfeklierstadium en het snijrandstadium van het RP-preparaat. De PSA-waarde ten tijde van de PSMA PET/CT en de Gleason-score, het lymfeklierstadium en het snijrandstadium van het RP-preparaat waren belangrijke voorspellers voor het vinden van prostaatkankerrecidief buiten de prostaatfossa met de PSMA PET/CT. Het dashboard (https://psma.prostatecancer-riskcalculator.com/) kan gebruikt worden om het klinisch meest relevante moment voor het verrichten van een PSMA PET/CT-scan te bepalen.

scholarly journals The management impact of 68gallium-tris(hydroxypyridinone) prostate-specific membrane antigen (68Ga-THP-PSMA) PET-CT imaging for high-risk and biochemically recurrent prostate cancer

2019 ◽  
Vol 47 (3) ◽  
pp. 674-686 ◽  
Author(s):  
Meghana Kulkarni ◽  
Simon Hughes ◽  
Andrew Mallia ◽  
Victoria Gibson ◽  
Jennifer Young ◽  
...  
Keyword(s):  
Prostate Cancer ◽  
High Risk ◽  
Gleason Score ◽  
Clinical Management ◽  
Prostate Specific Membrane Antigen ◽  
Psma Pet ◽  
Pet Ct ◽  
Management Plans ◽  
The Impact ◽  
Specific Membrane

Abstract Purpose To determine the impact on clinical management of patients with high-risk (HR) prostate cancer at diagnosis and patients with biochemical recurrence (BCR) using a new kit form of 68Ga-prostate-specific membrane antigen (PSMA), namely tris(hydroxypyridinone) (THP)-PSMA, with positron emission tomography-computed tomography (PET-CT). Methods One hundred eighteen consecutive patients (50 HR, 68 BCR) had management plans documented at a multidisciplinary meeting before 68Ga-THP-PSMA PET-CT. Patients underwent PET-CT scans 60-min post-injection of 68Ga-THP-PSMA (mean 159 ± 21.2 MBq). Post-scan management plans, Gleason score, prostate-specific antigen (PSA) and PSA doubling time (PSAdt) were recorded. Results HR group: 12/50 (24%) patients had management changed (9 inter-modality, 3 intra-modality). Patients with PSA < 20 μg/L had more frequent management changes (9/26, 34.6%) compared with PSA > 20 μg/L (3/24, 12.5%). Gleason scores > 8 were associated with detection of more nodal (4/16, 25% vs 5/31, 16.1%) and bone (2/16, 12.5% vs 2/31, 6.5%) metastases. BCR group: Clinical management changed in 23/68 (34%) patients (17 inter-modality, 6 intra-modality). Forty out of 68 (59%) scans were positive. Positivity rate increased with PSA level (PSA < 0.5 μg/L, 0%; PSA 0.5–1.0 μg/L, 35%; PSA 1.0–5.0 μg/L, 69%; PSA 5.0–10.0 μg/L, 91%), PSAdt of < 6 months (56% vs 45.7%) and Gleason score > 8 (78.9% vs 51.2%). Conclusions 68Ga-THP-PSMA PET-CT influences clinical management in significant numbers of patient with HR prostate cancer pre-radical treatment and is associated with PSA. Management change also occurs in patients with BCR and is associated with PSA and Gleason score, despite lower scan positivity rates at low PSA levels < 0.5 μg/L.

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