Die idiopathische pulmonale Fibrose jenseits der Lunge: Krankheitsmechanismen verstehen, um Diagnose und Therapie zu verbessern

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist eine chronische progrediente Erkrankung mit einer geschätzten medianen Überlebensdauer von 3 bis 5 Jahren ab der Diagnose. Sie tritt vorwiegend bei Älteren auf, und epidemiologische Studien sprechen dafür, dass die Hauptrisikofaktoren, die Alterung und Exposition gegenüber Zigarettenrauch, sowohl mit pulmonalen als auch extrapulmonalen Komorbiditäten (definiert als Auftreten von zwei oder mehr Erkrankungen bei einer Person) assoziiert sind. Alterung und Seneszenz können durch Wechselwirkungen mit Umweltfaktoren über verschiedene Mechanismen an der Pathogenese der IPF beteiligt sein, da sie das Lungenepithels schädigen und die Apoptoseresistenz der Myofibroblasten erhöhen, wodurch es schließlich zu einer Akkumulation von extrazellulärer Matrix und zu einer Lungenfibrose kommt. Syndrome mit kurzen Telomeren, bei denen es sich um archetypische vorzeitige Alterungssyndrome handelt und die häufig mit Lungenfibrose einhergehen, sind dafür ein Paradigma. Die pathophysiologischen Charakteristika, die durch Alterung und Seneszenz bei Patienten mit IPF verursacht werden, können sich in Form pulmonaler und extrapulmonaler Merkmale äußern, darunter Emphysem, pulmonale Hypertonie, Lungenkrebs, koronare Herzkrankheit, gastroösophagealer Reflux, Diabetes mellitus und etliche andere chronische Erkrankungen, die mit erheblichen negativen Auswirkungen auf verschiedene Outcome-Parameter bei IPF verbunden sein können. Daher bietet die sorgfältige Diagnosestellung und Behandlung von Komorbiditäten eine ausgezeichnete Möglichkeit, Lebensqualität und Überlebensdauer zu verbessern, und alle in Frage kommenden Optionen für das IPF-Management, einschließlich Früherkennung und Behandlung von Komorbiditäten, sind in Betracht zu ziehen.

Neues Update zu den idiopathischen interstitiellen Pneumonien

ZusammenfassungSeit dem letzten Update zu den idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIPs) 2014 1 hat sich wieder einiges geändert. So wurden z. B. die Diagnosekriterien für die häufigste IIP, die idiopathische Lungenfibrose (IPF), aktualisiert. Zudem etabliert sich zunehmend die Einordnung der mit Rauchen assoziierten interstitiellen Pneumonien in eine eigene Gruppe. Dieser Artikel stellt den neuesten Stand dar und bietet begriffliche Klarheit.

Consensus-Statement der Österreichischen Gesellschaften für Pneumologie und Rheumatologie zur Definition, Evaluation und Therapie von progredient fibrosierenden interstitiellen Lungenerkrankungen (pfILD)

ZusammenfassungInterstitielle Lungenerkrankungen (ILD) sind eine heterogene Gruppe von Pathologien, die zunehmend als relevanter Faktor pulmonaler Morbidität und Mortalität erkannt werden. Verschiedene ILD wie die idiopathische Lungenfibrose (IPF), aber auch durch Autoimmunprozesse oder durch exogene Noxen bedingte ILD können zu progredienter, meist irreversibler Lungenfibrose führen. Die antifibrotischen Substanzen Nintedanib und Pirfenidon können den Krankheitsverlauf bei IPF-Patienten günstig beeinflussen. Dagegen werden ILD, die auf entzündlichen Prozessen wie z. B. rheumatologischen Grunderkrankungen oder exogen-allergischer Alveolitis beruhen, bis dato klassischerweise immunsuppressiv therapiert. Immer wieder kommt es aber trotz einer solchen Behandlung zu progredienter Fibrosierung. Eine positive Wirkung antifibrotischer Medikation auf progredient fibrosierende (pf)ILD abseits der IPF konnte in rezenten Studien demonstriert werden, auch wenn der Stellenwert der Antifibrotika in solchen Situationen noch nicht vollständig geklärt ist. Dieses Consensus-Statement beruht auf einem virtuellen, multidisziplinären Expertenmeeting von Rheumatologen, Pneumologen und Radiologen und wurde durch die jeweiligen ILD-Arbeitskreise der Österreichischen Gesellschaften für Pneumologie sowie Rheumatologie (ÖGP und ÖGR) akkordiert. Ziel war es, den aktuellen Stand von klinischer Praxis und wissenschaftlicher Datenlage zu Definition, Evaluation und Therapie von pfILD darzustellen. Zusammenfassend sollen ILD-Patienten einer standardisierten Abklärung unterzogen, in einem multidisziplinären ILD-Board diskutiert und dementsprechend therapiert werden. Kern dieser Empfehlungen ist, auch Non-IPF-Patienten mit dokumentiert progredient fibrosierendem ILD-Verlauf antifibrotisch zu behandeln, insbesondere wenn Honigwabenzysten oder eine bereits ausgedehnte Erkrankung vorliegen. Patienten mit fibrotischer ILD, die auf Basis der ILD-Board-Empfehlung primär keiner oder ausschließlich einer immunsuppressiven Therapie unterzogen werden, sollten engmaschig hinsichtlich eines progredienten Verlaufes überwacht werden.

S2K-Leitlinie zur Diagnostik der idiopathischen Lungenfibrose

ZusammenfassungDie idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist eine schwerwiegende, chronische Lungenerkrankung, deren Diagnosestellung eine profunde fachliche Expertise verlangt. Seit Veröffentlichung der internationalen IPF-Leitlinie im Jahr 2011 mit Update 2018 haben zahlreiche Studien und technische Fortschritte eine Neubewertung des diagnostischen Vorgehens notwendig gemacht. Angesichts der Indikation, symptomatischen Patienten eine antifibrotische Therapie sofort nach Diagnosestellung zu empfehlen, hat die aktuelle IPF-Diagnostik-Leitlinie zum Ziel, die Diagnose der IPF möglichst ohne Verzögerung, wenig invasiv und zuverlässig zu ermöglichen. Sie beschreibt den typischen klinischen Kontext der IPF sowie die Untersuchungen, die zum Ausschluss bekannter Ursachen einer Lungenfibrose erforderlich sind, einschließlich standardisierter Anamneseerhebung, serologischer Testungen und zellulärer Analyse der bronchoalveolären Lavage. Zentrale Bedeutung kommt dem hochauflösenden Computertomogramm in Dünnschichttechnik zu. Sofern eine Histologie zur Diagnoseeingrenzung erforderlich ist, soll diese in erster Linie mittels der transbronchialen Lungen-Kryobiopsie gewonnen werden. Die chirurgische Lungenbiopsie soll Patienten vorbehalten bleiben, die in ausreichender Verfassung für diesen Eingriff sind und bei denen die endoskopische Diagnostik keine Klärung der Diagnose ergab. Goldstandard ist auch weiterhin die interdisziplinäre Diskussion der erhobenen Befunde, um nach Ausschluss anderer Formen chronisch progredienter Lungenfibrosen die Diagnose der IPF zu stellen.

Diagnostische Herausforderungen bei Mischstaub-Pneumokoniosen – 5 Fallbeispiele

ZusammenfassungDie Exposition gegenüber granulären und faserförmigen anorganischen alveolengängigen Stäuben führt zu inflammatorischen und fibrosierenden Lungenveränderungen. Außerdem geht sie mit einem erhöhten Lungenkrebsrisiko einher. Unter Berücksichtigung einer eingehenden Arbeitsanamnese bereitet die Diagnose der relativ häufigen Pneumokoniosen Silikose und Asbestose bei vorherrschender Ausprägung mit vorwiegend rundlichen bzw. irregulären Verschattungen und Betonung der Ober- bzw. Unterfelder kaum Schwierigkeiten. Jedoch liegt im einzelnen Erkrankungsfall selten eine Monoexposition vor. Vielmehr finden sich praktisch immer gleichzeitig Mischexpositionen, z. B. im Steinkohlenbergbau Quarz und Kohlenstoff, im Baugewerbe Quarz, Asbest, verschiedene weitere Zement- und Betonbestandteile, z. T. auch Hartmetalle und Schweißrauche. Des Weiteren kommt es im Laufe eines Arbeitslebens durch Veränderungen der Produktionsprozesse und der Ausgangsmaterialien und infolge Arbeitsplatz-/Berufswechsel zu Variationen der Art und Intensität solcher Belastungen. Die damit einhergehende Heterogenität der Exposition und der damit verbundenen intrapulmonalen Deposition hat Einfluss auf die resultierenden strukturellen Lungenveränderungen, d. h. es kommt zu mehr oder weniger ausgeprägten Abweichungen der morphologischen Strukturen von in den Lehrbüchern als typisch dargestellten Pneumokoniosebildern. Dadurch kann sich die Diagnostik schwierig gestalten, insbesondere die Abgrenzung zu idiopathischen interstitiellen Lungenerkrankungen gelingt oft nicht mehr sicher. Zu berücksichtigen sind außerdem genetische Einflüsse hinsichtlich der Krankheitssuszeptibilität und des Ausmaßes der pathohistologisch und radiologisch feststellbaren Veränderungen.Es werden 5 Fallbeispiele dargestellt, die durchwegs initial als idiopathische Lungenfibrose gedeutet wurden, deren genaue Aufarbeitung – großteils im Rahmen der Sozialgerichtsbarkeit − durch den Autor jedoch stets eine Mischstaub-Pneumokoniose wahrscheinlich machte.

Idiopathische Lungenfibrose: Best Practices für das Monitoring und Management einer unerbittlichen fibrosierenden Erkrankung

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist eine fibrosierende interstitielle Lungenerkrankung, die definitionsgemäß progredient verläuft. Das Fortschreiten der IPF spiegelt sich in der zunehmenden Verschlechterung der Lungenfunktion, der Dyspnoe, der Belastungskapazität und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wider. Kurzfristig ist es nicht möglich, den Krankheitsverlauf bei einem einzelnen Patienten vorherzusagen. Eine Phase relativer Stabilisierung der forcierten Vitalkapazität (FVC) bedeutet nicht, dass die FVC auch in Zukunft stabil bleibt. Eine engmaschige Überwachung mit multiplen Instrumenten, nicht nur Lungenfunktionstests, ist wichtig, um den Krankheitsverlauf individuell zu erfassen und sicherzustellen, dass jedem Patienten eine angemessene Versorgung angeboten wird. Optimales IPF-Management beruht auf einem mehrdimensionalen Vorgehen, das sowohl pharmakologische Therapie zur Verlangsamung der respiratorischen Verschlechterung als auch supportive Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Lebensqualität umfasst.