Chronische Hepatitis-B-Virusinfektion: aktuelle und zukünftige Therapieansätze

ZusammenfassungZur Therapie der chronischen Hepatitis-B-Virus-(HBV-)Infektion stehen aktuell pegyliertes Interferon-Alpha und Nucleosid‑/Nucleotidanaloga (Entecavir und Tenofovir) zur Verfügung. Diese Medikamente ermöglichen eine Virussuppression und eine Normalisierung des Leberenzyms Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT) und verhindern ein Fortschreiten der Lebererkrankung. Zahlreiche noch in klinischer Entwicklung befindliche Therapiestrategien haben jedoch eine funktionelle Heilung zum Ziel. Dabei soll erreicht werden, dass das HBV-Hüllprotein HBsAg im Blutserum nicht mehr nachweisbar ist („ausgeheilte“ Hepatitis B). Der vorliegende Beitrag gibt eine Übersicht über aktuelle und mögliche zukünftige antivirale Therapien gegen die chronische HBV-Infektion. Als Grundlage diente eine Literaturrecherche unter besonderer Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien sowie aktueller Kongressbeiträge.Die aktuell verfügbaren antiviralen Therapien führen nur sehr selten zur Elimination von HBsAg (funktionelle Heilung). Auch ist bisher weitgehend unklar, bei welchen Patienten ein Absetzen der Langzeittherapie mit Entecavir bzw. Tenofovir sinnvoll ist. Neue Therapiestrategien in klinischer Entwicklung führen bei einem höheren Anteil der Patienten zur funktionellen Heilung. Wahrscheinlich ist aber eine Kombination mehrerer antiviraler Strategien erforderlich, um die funktionelle Heilung für die Mehrheit der Patienten zu erreichen. Eine solche Therapie kann voraussichtlich in den nächsten 5–10 Jahren vorliegen.

Behandlung von Hepatitis-C-Infektionen im Zeitalter direkt wirkender antiviraler Medikamente (DAAs)

ZusammenfassungDie chronische Hepatitis-C-Infektion kann unbehandelt zu schwerwiegenden und potenziell lebensbedrohlichen leberassoziierten Komplikationen führen. Grundsätzlich stellt damit jede chronische Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) eine Indikation zur antiviralen Therapie dar. Besonders dringlich ist sie jedoch bei Patient*innen mit fortgeschrittener Lebererkrankung. In diesem Beitrag werden Indikation, Therapieziele und Grundprinzipien der direkt antiviralen Therapie beschrieben. Verschiedene Therapieregime und Möglichkeiten der Überwachung von Therapie und Therapieerfolg werden vorgestellt.Heutzutage wird die chronische HCV-Infektion interferonfrei mit direkt antiviral wirksamen Medikamenten („direct acting antivirals“ – DAA) behandelt, wobei die Wahl der Medikamente von HCV-Genotyp, Vortherapie und Fibrosestatus abhängt. Patient*innen mit kompensierter Leberzirrhose und solche ohne Leberzirrhose weisen unter Behandlung vergleichbar hohe Viruseradikationsraten auf. Auch bei dekompensierter Leberzirrhose oder dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und selbst bei Kindern ab einem Alter von 3 Jahren ist heutzutage eine sichere und hocheffiziente antivirale Behandlung möglich. Medikamenteninteraktionen sind zu beachten, können aber einfach und schnell im Internet überprüft werden. Auch wenn sich die Prognose nach HCV-Eradikation deutlich verbessert, sollten Patient*innen mit fortgeschrittener Leberfibrose bzw. einer Leberzirrhose lebenslang weiterbeobachtet werden, um die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms rechtzeitig zu erkennen (HCC-Surveillance).

1 Laparoskopische posterolaterale Sektionektomie beim hepatozellulären Karzinom – Erhöhung der onkologischen Präzision durch Kombination des Glissonean Pedicle Approach und der Fluoreszenznavigation

Zusammenfassung Zielsetzung Minimalinvasive Eingriffe im Bereich der Leberchirurgie werden aufgrund des intraoperativ geringeren Blutverlustes, der verringerten postoperativen Morbidität sowie der verkürzten Aufenthaltsdauer im Vergleich zur offenen Leberchirurgie immer häufiger durchgeführt. Bei primären Lebertumoren erscheinen exakte Resektionsränder als vorteilhaft, stellen allerdings eine Herausforderung in der minimalinvasiven Technik dar. In diesem Fallbericht zielten wir darauf ab, die chirurgische Präzision durch Kombination des Glissonean Pedicle Approach mit intraoperativer Fluoreszenzfärbung zu erhöhen. Indikation Eine 73-jährige Patientin mit einer CHILD-A-Leberzirrhose durch eine chronische Hepatitis-C-Infektion wurde mit erhöhten Werten des Tumormarkers Alphafetoprotein (792 ng/ml) unserer Klinik vorgestellt. Die Verdachtsdiagnose eines einzelnen hepatozellulären Karzinoms (HCC) mit einer Größe von 2,2 cm in den Segmenten 6/7 wurde mittels Schnittbildgebung bestätigt. Entsprechend der Empfehlung des Tumorboards wurde eine anatomische posterolaterale Resektion entsprechend dem Glissonean Pedicle Approach geplant. Methode Die Patientin wurde in französischer Position gelagert. Nach der Mobilisierung der rechten Leber wurde der posterolaterale Pedikel identifiziert und ligiert. Anschließend wurde Indocyaningrün (ICG) in einer Dosierung von 0,2 mg/kg Körpergewicht intravenös injiziert. Das perfundierte Parenchym der Segmente I–V und VIII färbte sich grün, während die nicht perfundierten posterolateralen Segmente VI und VII ungefärbt blieben. Die Transsektionslinie wurde unter ICG-Bildgebung markiert und zeigte den Übergang des posterolateralen zum anteromedialen Sektor an. Die Dissektion des Parenchyms wurde unter intermittierender ICG-gesteuerter Bildgebung durchgeführt. Die histopathologische Untersuchung des Resektats bestätigte eine R0-Resektion eines gut differenzierten HCC in einer zirrhotischen Leber (Grad 4). Die Patientin konnte am 6. postoperativen Tag nach unkompliziertem Verlauf aus dem Krankenhaus entlassen werden und war in der Verlaufskontrolle nach 6 Monaten nachweislich tumorfrei. Schlussfolgerung Als zusätzliches intraoperatives Hilfsmittel ermöglicht die ICG-Bildgebung die Visualisierung von Segment- und Sektorgrenzen und erlaubt damit eine präzise anatomische Resektion. Weitere prospektive Studien sind nötig, um den Mehrwert dieser Technik zu evaluieren, insbesondere im Hinblick auf die Rate der R0-Resektionen.

Integrative Behandlungsansätze bei chronischen Lebererkrankungen

SummaryHintergrund: Während die chronische Hepatitis C inzwischen sehr gut heilbar ist, bleiben die Fettleberhepatitis (NAFLD), toxische Hepatopathien, chronische Hepatitis B und immunogene Lebererkrankungen therapeutische Herausforderungen.Methode: In einer selektiven Literaturrecherche und nach den Erfahrungen des Autors wird die vorhandene Evidenz zum Einsatz von Naturheilverfahren bzw. Komplementärmedizin bei chronischen Lebererkrankungen zusammengefasst.Ergebnisse: Patienten mit chronischen Lebererkrankungen profitieren insbesondere von nichtmedikamentösen Verfahren, die das Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose reduzieren. Hierzu gehören die Reduktion einer eventuell vorhandenen Steatosis hepatis durch Gewichtsreduktion (Lebensstilmodifikation), die Reduktion einer eventuell vorhandenen Eisenüberladung durch Aderlässe sowie die Vermeidung von Alkohol und lebertoxischen Medikamenten. Diese Maßnahmen führen wahrscheinlich auch zu einer Verlangsamung der Progression, wenn bereits eine Leberzirrhose vorliegt. Zusätzlich spielt bei Leberzirrhose die richtige Ernährung eine wesentliche Rolle: kalorienreich, bei hepatischer Enzephalopathie eiweißreduziert, bei Aszites bzw. Ödemen salzarm. Durch Balneotherapie kann das bei Leberzirrhose aktivierte Renin/Aldosteron-System herabreguliert werden. Standardisierte Extrakte aus Mariendistelfrüchten haben hepatoprotektive Eigenschaften, die sich klinisch bei Patienten mit toxischen Leberschäden positiv auswirken. Hochdosierte Gabe von Omega-3-Fettsäuren sowie verschiedene Nahrungsergänzungsmittel führten in einzelnen kontrollierten Studien zu einer Reduktion des Leberfetts bei Patienten mit NAFLD.Schlussfolgerung: Patienten mit chronischer Hepatitis sollten mit einem integrativen Konzept behandelt werden, das neben Alkoholverzicht die Behandlung der Risikofaktoren Steatose und Eisenüberladung differentialtherapeutisch berücksichtigt. Lebensstilmodifikation und Aderlässe spielen hierbei eine wesentliche Rolle.

Aktuelle Therapie der chronischen Hepatitis C bei Kindern und Jugendlichen

ZusammenfassungZur Behandlung der chronischen Hepatitis C wurden in den letzten Jahren direkt wirkende antivirale Medikamente (DAA) zugelassen und sind bei Erwachsenen etabliert. Sie machten die interferonbasierten Therapien obsolet. Auch für Kinder und Jugendliche stehen seit Kurzem einige DAA zur Verfügung, die überwiegend ab dem Alter von 3 Jahren eingesetzt werden können.Die chronische Hepatitis C wird bei Kindern überwiegend vertikal übertragen und ist selten. Sie ist zwar zunächst eine wenig aktive und progrediente Erkrankung, kann aber im Erwachsenenalter in eine Leberzirrhose mit der Folge eines hepatozellulären Karzinoms übergehen. Die Diagnose ist mit der Bestimmung des Anti-HCV (IgM/IgG) und der HCV-RNA im Serum mit Genotypisierung leicht zu stellen. Die DAA werden oral appliziert und ausgesprochen gut toleriert. Drei Wirkstoffkombinationen stehen aktuell zur Verfügung, und 2021 wird eine weitere zugelassen. Die Heilungschancen sind mit über 95 % ausgesprochen gut und anhaltend.Im eigenen Krankengut wurden 25 Jungen und Mädchen überwiegend mit Genotyp 1 im Alter von 4 bis 17 Jahren mit DAA behandelt. Unabhängig von der Höhe der HCV-RNA im Serum waren alle bereits nach 4 Wochen HCV-RNA negativ und erzielten einen dauerhaften Erfolg.Die wesentliche Aufgabe ist nun, alle Kinder und Jugendlichen mit einer chronischen Hepatitis C zu identifizieren. Bei der äußerst guten Heilungschance kann davon ausgegangen werden, dass das Eradikationsziel in dieser Altersgruppe in absehbarer Zeit erreicht werden kann.

Neurologische Komplikationen der Hepatitis-C-Infektion

Zusammenfassung Die chronische Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion ist eine hochprävalente Systemerkrankung, die verschiedene neurologische Komplikationen verursachen kann. Es lassen sich HCV-assoziierte Symptome im zentralen und peripheren Nervensystem sowie der Muskulatur unterscheiden. Wichtige Pathomechanismen sind die HCV-assoziierte Autoimmunität (z. B. gemischte Kryoglobulinämie mit Polyneuropathie) und direkte Neurotoxizität (z. B. bei HCV-assoziierten kognitiven Defiziten). Die häufigsten neurologischen Komplikationen sind distal-symmetrische Polyneuropathien, Small-fiber-Neuropathien und kognitive Defizite. Die HCV-Infektion stellt außerdem einen Risikofaktor für ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle sowie den Morbus Parkinson dar. Die frühe Identifikation und antivirale Behandlung HCV-positiver Patienten steht im Zentrum der Behandlung. Durch neue antivirale Therapien können >90 % der Patienten dauerhaft von der HCV-Infektion geheilt werden.