Pulmonal-arterielle Hypertonie: Initiale Kombinationstherapie bei atypischen Patienten nicht erzwingen

<b>Background:</b> Background: Although combination therapy is the gold standard for patients with pulmonary arterial hypertension (PAH), some of these patients are still being treated with monotherapy. <b>Methods:</b> We conducted a retrospective analysis at four German PH centres to describe the prevalence and characteristics of patients receiving monotherapy. <b>Results:</b> We identified 131 incident PAH patients, with a mean age of 64 ± 13.8 years and a varying prevalence of comorbidities, cardiovascular risk factors and targeted therapy. As in other studies, the extent of prescribed PAH therapy varied with age and coexisting diseases, and younger, so-called «typical» PAH patients were more commonly treated early with combination therapy (48% at 4–8 months). In contrast, patients with multiple comorbidities or cardiovascular risk factors were more often treated with monotherapy (69% at 4–8 months). Survival at 12 months was not significantly associated with the number of PAH drugs used (single, dual, triple therapy) and was not different between «atypical» and «typical» PAH patients (89% vs. 85%). <b>Conclusion:</b> Although «atypical» PAH patients with comorbidities or a more advanced age are less aggressively treated with respect to combination therapy, the outcome of monotherapy in these patients appears to be comparable to that of dual or triple therapy in «typical» PAH patients.

Risikostratifizierung ausgewählter schwerer Organbeteiligungen bei Systemischer Sklerose und bei Lupus-Nephritis

ZusammenfassungInterstitielle Lungenerkrankung (ILD), pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), kardiale Beteiligung und renale Krise sind schwere Prognose-bestimmende Manifestationen der Systemischen Sklerose (SSc). Digitale Ulcerationen führen zu erheblicher Beeinträchtigung von Erwerbsfähigkeit und Lebensqualität. Im Rahmen der Betreuung von SSc-Patienten ist daher eine Risikostratifizierung in Hinblick auf Entwicklung und Progression dieser schweren Manifestationen von wesentlicher Bedeutung. Risikofaktoren für die Entwicklung einer SSc-ILD sind diffuse cutane Sklerodermie (dcSSc), männliches Geschlecht und der Nachweis von Topoisomerase-I-Antikörpern. Ausmaß und Verlauf der SSc-ILD sind variabel. Klinik, Ausgangsbefund und Dynamik der Lungenfunktion und hochauflösendes CT (HR-CT) des Thorax werden genutzt, um frühzeitig Patienten zu identifizieren, welche einer Immunsuppression bedürfen und von jenen zu unterscheiden, bei denen zunächst engmaschige Verlaufskontrollen vertretbar sind. Zu den Risikofaktoren einer SSc-PAH zählen langer Krankheitsverlauf, hohes Lebensalter bei Beginn der SSc, schwere Raynaud-Symptomatik, schwere digitale Ischämien sowie Teleangiektasien, der Nachweis von Centromer-Antikörpern sowie Antikörpern gegen Endothelin-A-Rezeptor und Angiotensin-1-Rezeptor und Hyperurikämie. Bei etablierter PAH erfolgt die Risikostratifizierung auf Basis der kalkulierten 1-Jahres-Mortaliät. Zur Kalkulation der 1-Jahresmortalität werden anamnestische und klinische Parameter wie Symptomprogression, Auftreten von Synkopen, Vorhandensein klinischer Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz, funktionelle WHO-Klasse, funktionsdiagnostische, laborchemische, echokardiografische sowie hämodynamische Parameter herangezogen. Nach den aktuellen Empfehlungen zur Therapie der PAH ist eine primäre Kombinationstherapie zumindest ab WHO-Funktionsklasse III und einem intermediären Risiko (1-Jahres-Mortalität≥5%) indiziert. Wesentliche Risikofaktoren einer kardialen Beteiligung bei SSc sind höheres Lebensalter, dcSSc und der Nachweis von Topoisomerase I-Antikörpern. Zu den Risikofaktoren der renalen Krise bei SSc zählen dcSSc, männliches Geschlecht, der Nachweis von RNA-Polymerase III-Antikörpern, vorbestehende Proteinurie, aber auch eine Vortherapie mit Glukokortikoiden, ACE-Hemmern und Cyclosporin. Digitale Ulcera (DU) treten bei ca. 50% der Patienten auf. Risikofaktoren von DU sind dcSSc, Nachweis von Topoisomerase I-Antikörpern, früher Beginn der Raynaud-Symptomatik, hoher Rodnan Skin Score und männliches Geschlecht. Entscheidendes Therapieziel bei der Lupus-Nephritis (LN) ist der Erhalt einer normalen Nierenfunktion und die Vermeidung einer terminalen Niereninsuffizienz, welche mit einer erhöhten Letalität assoziiert ist. Zu den Risikofaktoren eines ungünstigen Langzeitverlaufs der LN zählen v. a. eine initiale irreversible Nierenfunktionseinschränkung im Zusammenhang mit irreversiblen chronischen Läsionen in der Nierenbiopsie, unzureichend kontrollierte arterielle Hypertonie, ausgeprägte initiale Proteinurie und männliches Geschlecht. Eine effektive Reduktion der Proteinurie auf<0,5–0,8 g/d innerhalb von 12 Monaten nach Beginn der Remissionsinduktion signalisiert dagegen eine günstige Prognose. Frühestmögliche Diagnose der LN und umgehende auf dem Befund der Nierenbiopsie basierende Therapie sowie Reinduktion bei ausbleibender Remission sind entscheidend für eine Minimierung der Risikos.

Pulmonal-arterielle Hypertonie und chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie: Eine immunologische Perspektive

Pulmonale Hypertonie (PH) ist eine extrem belastende fortschreitende Erkrankung, die durch erhöhte pulmonal-arterielle Drücke gekennzeichnet ist. Diese führen zu rechtsventrikulärer (RV) Insuffizienz (Rechtsherzinsuffizienz), Herzinsuffizienz und letztlich zum Tod. Je nach Ätiologie werden Patienten mit PH in die folgenden 5 Gruppen eingeteilt: (1) Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), (2) PH bei Erkrankungen des linken Herzens, (3) PH bei Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie, (4) PH aufgrund chronischer Thromboembolien (CTEPH) und (5) PH mit unklaren multifaktoriellen Mechanismen. Derzeit ist die Prognose für Patienten mit PAH bzw. CTEPH, selbst mit PAH-spezifischer Pharmakotherapie, weiterhin schlecht. Die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate beträgt für PAH 57%–59% und für inoperable CTEPH 53%–69%. Daher ist ein besserer Einblick in die Pathogenese von PAH und CTEPH dringend erforderlich, um neue Behandlungsstrategien entwickeln zu können. Neuere Studien zeigen sowohl bei PAH- als auch bei CTEPH-Patienten ein erhöhtes Vorliegen und eine vermehrte Aktivierung angeborener und adaptiver Immunzellen. Darüber hinaus haben umfassende Forschungsarbeiten zu Biomarkern ergeben, dass zahlreiche Entzündungs- und Immunmarker bei PAH- und CTEPH-Patienten mit deren Hämodynamik und/oder Prognose korrelieren. Zunehmende Evidenzdaten über die pathologische Rolle von Immunzellen bei angeborener und adaptiver Immunität haben zu zahlreichen vielversprechenden präklinischen interventionellen Studien geführt. Diese ziehen ihrerseits innovative klinische Studien nach sich, die derzeit durchgeführt werden. Möglicherweise ist neben den aktuellen Behandlungen, die sich ausschließlich auf eine Vasodilatation stützen, eine Kombination immunmodulatorischer Therapien erforderlich, um eine wirksame Behandlung und Prävention gegen das Fortschreiten dieser Erkrankung zu etablieren. In dieser Übersichtsarbeit beschreiben wir die aktuellen Fortschritte bezüglich unserer Erkenntnisse über die Beteiligung der einzelnen Zelltypen des Immunsystems bei PH. Wir geben einen Überblick über den wachsenden Korpus an Evidenzdaten zu Entzündung und Immunität im Rahmen der Pathogenese von PH sowie über die Anwendung von inflammatorischen Biomarkern und immunmodulatorischen Therapien bei PAH und CTEPH.

Pulmonale Hypertonie: Update 2019

ZUSAMMENFASSUNGPulmonale Hypertonie (PH) ist ein hämodynamischer Zustand, der als gemeinsame Konsequenz einer Reihe von Erkrankungen entstehen kann, die aufgrund unterschiedlicher Pathomechanismen zu einer Erhöhung des pulmonal arteriellen Drucks und infolge dessen zu chronischer Rechtsherzbelastung führen. Je nach zugrunde liegender Ursache untergliedert die klinische Klassifikation die PH in 5 Gruppen: Pulmonal arterielle Hypertonie (Gruppe 1), PH in Zusammenhang mit Linksherzerkrankungen (Gruppe 2), PH bei chronischen Lungenerkrankungen (Gruppe 3), chronisch-thromboembolische PH (CTEPH; Gruppe 4) und PH aufgrund unklarer und/oder multifaktorieller Mechanismen (Gruppe 5). Dieser Artikel fokussiert auf die klinische Relevanz dieser Untergliederung und das unterschiedliche Management der verschiedenen PH-Formen. Er beleuchtet zudem kritisch neue Entwicklungen wie die modifizierte hämodynamische Definition der PH.

Differenzialdiagnostik der pulmonalen Hypertonie

ZusammenfassungDie pulmonale Hypertonie (PH) ist per se keine Erkrankung, sondern ein hämodynamischer Zustand, der eine Druckerhöhung im kleinen Kreislauf in Ruhe beschreibt. Ursächlich können hierfür viele Erkrankungen verantwortlich sein. Unabhängig von der Ätiologie der PH ist deren führendes Symptom die progrediente Dyspnoe, die nicht selten gleichzeitig mit Müdigkeit und Abgeschlagenheit einhergeht. Aufgrund des unspezifischen Charakters der Beschwerden vergehen häufig Monate bis Jahre bis zur Diagnosestellung. Bei kardialer Dekompensation sind Halsvenenstauung, Beinödeme und Aszites typische klinische Zeichen der rechtskardialen Vorlast-Erhöhung. Die wichtigste nichtinvasive Untersuchungsmethode zur Verdachts­diagnose der PH ist in den meisten Fällen die Echokardiografie. Zur Basisdiagnostik der Belastungsdyspnoe unklarer Ätiologie zählen neben der körperlichen Untersuchung und Anamnese, die Lungenfunktions-Untersuchung einschließlich alveolo-kapillärer Diffusionsmessung, die Bestimmung der kapillären oder arteriellen Blutgase, die Röntgenaufnahme der Lunge, das EKG, laborchemische Herzinsuffizienzmarker und die Spiroergometrie. Die häufigsten Ursachen der PH sind Linksherz- und/oder Lungenerkrankungen. Aktuell erfolgt eine klinische Einteilung der pulmonalen Hypertonie in 5 Gruppen. Da die PH unabhängig von der Ätiologie mit einer Beeinträchtigung der Prognose assoziiert ist, sind die Hauptziele der Diagnostik die exakte Klassifikation der Erkrankung und deren Früherkennung, um einen verzögerten Therapiebeginn zu verhindern. Nicht immer ist die exakte Klärung der Ursache der PH im Einzelfall möglich. Wenn Lungen- und Linksherzerkrankungen als Ursachen der PH ausgeschlossen sind, sollte eine Ventilations-/Perfussionszintigrafie und eine Überweisung an ein PH-Zentrum erfolgen. Dort sollte dann nach den seltenen Ursachen einer PH wie pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) oder chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) gefahndet werden. Zur Diagnosestellung der PH ist dann letztendlich eine vollständige Rechtsherzkatheter-Untersuchung unabdingbar.