Pro Endo: No Need for Open Any More ... Surveillance is All Important

ZusammenfassungSeit dem ersten Bericht im Jahr 1991 hat sich die endovaskuläre Aneurysmareparatur (EVAR) von abdominellen Aortenaneurysmen (BAAs) zu einer etablierten und bevorzugten Behandlungsmethode bei vielen Patienten entwickelt. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von EVAR und offener Rekonstruktion haben einen frühen Überlebensvorteil, eine niedrigere perioperative Morbidität und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt mit EVAR gezeigt. Infolgedessen ist EVAR in den meisten Gefäßzentren die häufigste Methode zur elektiven Reparatur von BAAs geworden. Trotz der verbreiteten Anwendung gibt es noch immer Untergruppen des Patientenkollektivs, bei denen der Nutzen von EVAR nicht eindeutig nachgewiesen wurde. Die in diesem Zusammenhang am häufigsten diskutierten Untergruppe ist der Patient mit wenigen Risikofaktoren, wegen Bedenken hinsichtlich der Dauerhaftigkeit der Methode und dem Bedarf von Reinterventionen. EVAR kann bei diesen jüngeren Patienten Haltbarkeit und Langzeitüberleben ähnlich denen mit offener Reparatur bieten, solange die Anatomie des Aneurysmas berücksichtigt und die Gebrauchsanweisung eingehalten werden. Die Evidenz über die Auswirkungen der Nachkontrollen auf die Überlebensrate der Patienten aktuell ist umstritten Mit zunehmendem Wissen über das Verhalten von Endoprothesen und Faktoren, welche die Komplikationen des Endografts beeinflussen, kam es zu Veränderungen in der Nachsorge. Eine eher patientenspezifische Nachsorge und weniger die Einhaltung eines rigorosen Nachsorgeschemas ist gefordert.

Leberresektionen können bei vorsichtiger Patientenselektion auch in Zirrhose sicher durchgeführt werden

Zusammenfassung Hintergrund Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der häufigste maligne Lebertumor in einer Leberzirrhose. Neben der Lebertransplantation stellt die Leberresektion in kompensierter Zirrhose eine kurative Therapieoption dar, die jedoch mit einer höheren postoperativen Morbidität und Mortalität einhergeht. Patienten Es wurden 108 Patienten identifiziert, die mit einer Leberzirrhose im Zeitraum von Januar 2008 bis Dezember 2019 an der Universitätsmedizin Mainz eine Leberresektion erhalten haben. Im gleichen Zeitraum wurden 185 Resektionen wegen eines HCC in nicht zirrhotischer Leber durchgeführt. Als weitere Kontrollgruppe dienten 167 Resektionen wegen kolorektaler Lebermetastasen (CRLM), die dem Ausmaß der Resektionen in Leberzirrhose entsprachen. Neben den generellen Patientencharakteristika wurde bei allen Patienten präoperativ der Charlson Comorbidity Index (CCI) erhoben und der MELD-/Child-Score bestimmt. Die perioperative Morbidität wurde nach der Clavien-Dindo-Klassifikation erfasst. Resektionen eines HCC in Zirrhose und kolorektaler Lebermetastasen wurden zudem in einer Match-Pair-Analyse verglichen. Ergebnisse Die 3 Gruppen waren hinsichtlich des Alters zum Operationszeitpunkt vergleichbar. Die präoperative Leberfunktion war bei Patienten mit CRLM signifikant besser (p < 0,001). Patienten mit einem HCC in einer nicht zirrhotischen Leber hatten ausgedehntere Resektionen (p < 0,001) als Patienten mit HCC in zirrhotischer Leber. Die Gesamtmorbidität (Clavien/Dindo Grad III – IV) war bei Patienten mit einem HCC in Zirrhose höher als bei Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen (p = 0,026). Dies bestätigte sich auch in der Match-Pair-Analyse. Die Mortalität war im gesamten Kollektiv vergleichbar niedrig (2,2%). Weder MELD- noch Child-Score ließen eine Aussage über die postoperative Morbidität und Mortalität zu (Area under the Curve: AUC jeweils < 0,6). Der CCI erreichte mit einer AUC von 0,78 eine hinreichende Vorhersage auf die postoperative Mortalität. Schlussfolgerung Resektionen in einer Leberzirrhose sind bei einer Begrenzung des Resektionsausmaßes und entsprechender Patientenselektion mit einem vertretbaren Risiko möglich. Komorbiditäten erhöhen zusätzlich zu einer Einschränkung der Leberfunktion die postoperative Mortalität, weshalb diese unbedingt in die Patientenselektion integriert werden sollten.

Anspruch und Wirklichkeit: Umsetzung der G-BA Qualitätsmanagement-Richtlinie bezüglich der Anwendungspraxis der OP-Checkliste – Status Quo an einem universitären Maximalversorger

ZusammenfassungChirurgische Behandlungspfade können die Entstehung von Unerwünschten Ereignissen (UE) durch die immanente Komplexität ihrer Leistungserbringung begünstigen. Die »Surgical Safety Checklist« (SSC) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist ein Instrument, das die perioperative Morbidität und Mortalität wirksam senkt. Vor diesem Hintergrund hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) 2016 in einer Qualitätsmanagement-Richtlinie (QM-RL) die Anwendung von OP-Checklisten bei chirurgischen Eingriffen verpflichtend vorgeschrieben. Ziel der Untersuchung war deshalb, die vergleichende Erfassung der Checklisten-Compliance an allen 10 chirurgischen Organisationseinheiten der Universitätsmedizin Mainz in der zweiten Jahreshälfte 2017 und 2018. Neben der Anlage der SSC wurde die Bearbeitung der Unterpunkte »Sign-In«, »Team-Time-Out« und »Sign-Out« ausgewertet. Im Vergleich von 2017 zu 2018 zeigten alle Parameter Steigerungen (»Anlage der Checkliste (94,2 / 96,5%), »Sign-In« (81,4 / 84,4%), »Team-Time-Out« (56,8 / 62,4%) und »Sign-Out« (50,7 / 57,9%) ohne statistische Signifikanz (p>0,05). Demgegenüber ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen zertifizierten und nicht zertifizierten Chirurgischen Betriebseinheiten. 2017 wiesen die Parameter »Sign-In« (87,9 / 71,8%; p=0,034), »Team-Time-Out« (68,4 / 39,4%; p=0,029) und »Sign-Out« (62,1 / 33,6%; p=0,029) und 2018 das »Team-Time-Out« (76,2 / 41,7%; p=0,019) und das »Sign-Out« (71,3 / 37,9%; p=0,019) signifikante Unterschiede zwischen zertifizierten und nicht zertifizierten Betriebseinheiten auf. Von 2017 zu 2018 konnte die Implementation der SCC insbesondere in zertifizierten Einrichtungen gesteigert werden. Demnach scheint die externe Kontrolle vorgeschriebener Qualitätsmerkmale z. B. im Rahmen eines Zertifizierungsverfahrens als ein geeignetes Instrument zur Steigerung der Checklisten-Compliance.

Lungenresektion nach definitiver und neoadjuvanter Radiochemotherapie im Stadium IIIA/B des lokal fortgeschrittenen nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms: eine retrospektive Analyse

Zusammenfassung Hintergrund Der prognostische Stellenwert von „Salvage“-Resektionen nach definitiver Radiochemotherapie im Vergleich zur kurativen Lungenresektion nach Induktionstherapie bei lokal fortgeschrittenem nicht kleinzelligem Lungenkarzinom im Stadium IIIA/B wurde bislang nur selten untersucht. Ziel unserer retrospektiven Datenanalyse war, die perioperativen Ergebnisse, das postoperative und rezidivfreie Überleben nach beiden Verfahren zu vergleichen und mögliche relevante Prognosefaktoren zu identifizieren. Patienten und Methoden Im Zeitraum von Juni 2008 bis Mai 2017 wurden 43 Patienten mit Resektion nach Induktionstherapie (Gruppe 1) und 14 nach definitiver Radiochemotherapie (Gruppe 2) identifiziert. Die retrospektive Datenanalyse erfasste demografische Faktoren, Tumorstadium und Lokalisation, das initiale Therapieregime, die präoperative Regression, die perioperative Mortalität und Letalität, das postoperative und rezidivfreie Überleben. Ergebnisse In Gruppe 2 wurde eine signifikant höhere Gesamtstrahlendosis appliziert (p = 0,00) und ein signifikant längeres Zeitintervall zwischen der Radiochemotherapie und Lungenresektion (p = 0,02) festgestellt. Zusätzlich wurde ein signifikant höherer perioperativer Blutverlust und häufigere Bluttransfusionen beobachtet (p = 0,003 bzw. p = 0,005). Die perioperative Morbidität und Letalität waren nach beiden Verfahren statistisch vergleichbar (p = 0,72 bzw. 0,395). Das 5-Jahres-Überleben postoperativ betrug in Gruppe 1 55% bzw. Gruppe 2 48% (log-rank p = 0,353). Das rezidivfreie Überleben nach 5 Jahren war in Gruppe 1 53% bzw. in Gruppe 2 42% (log-rank p = 0,180). In Gruppe 2 trat häufiger diffuse Metastasierung auf, während in Gruppe 1 Oligometastasierung beobachtet wurde. Schlussfolgerung Die Prognose nach Salvage-Resektion erscheint vergleichbar mit den Ergebnissen der kurativen Resektion nach Induktionstherapie. Diffuse Fernmetastasierung wird häufig beobachtet. Eine strenge Patientenselektion ist erforderlich.

Die En bloc-Resektion von Blasentumoren (ERBT) – eine Bestandsaufnahme

Zusammenfassung Hintergrund Als Limitationen der konventionellen transurethralen Resektion von Harnblasentumoren (cTURB) als Standardverfahren zur Detektion und Behandlung von nicht muskelinvasivem Blasenkrebs (NMIBC) sind Stagingfehler aufgrund unzureichender Resektionstiefe ebenso wie die intravesikale Fragmentierung der Proben, die eine histopathologische Begutachtung erschweren, bekannt. Diese Übersichtsarbeit soll die aktuelle Datenlage zur En bloc-Resektion von Harnblasentumoren (ERBT) beleuchten und das große Potenzial der Technik hervorheben. Patienten/Material und Methoden Auswertung der relevanten, PubMed-gelisteten Originalartikel, Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zu den Suchbegriffen „bladder cancer” und „en bloc”. Ergebnisse Die ERBT bietet eine durchgängig hochwertige Resektionsqualität mit wechselnden Nachweisraten von Tunica muscularis in den Resektionsproben. Diese ist der Surrogatmarker der Resektionsqualität in Hinblick auf muskelinvasive Tumoren. Die ERBT kann mit allen Energiequellen, auch in Kombination (Hybridverfahren), sicher durchgeführt werden. Die aktuellen Daten zeigen, dass kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die perioperative Morbidität im Vergleich zur cTURB besteht. In Bezug auf die Rezidivraten kann noch keine abschließende Beurteilung getroffen werden, da hier die Datenlage zum Teil kontrovers ist. Schlussfolgerung Die ERBT hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Die vermuteten Vorteile gegenüber der cTURB wie bessere Probenqualität und bessere histopathologische Beurteilbarkeit und damit verbessertes Staging scheinen sich für Tumoren mit einer Größe bis zu 4 cm zu bestätigen. Die Auswirkungen auf die Tumorrezidivrate bleibt Gegenstand zukünftiger Studien auf diesem Gebiet.

Präoperative Vorbereitung: Patient Blood Management – Was ist optimal?

ZusammenfassungPatient Blood Management (PBM) fokussiert auf ein umfassendes Anämiemanagement, die Minimierung (unnötiger) iatrogener Blutverluste und die Ausschöpfung der natürlichen Anämietoleranz mit rationalem Einsatz von Erythrozytenkonzentrat-Transfusionen. Im Mittelpunkt des aktuellen Beitrags stehen die in der präoperativen Phase entscheidenden PBM-Komponenten: Management einer Anämie, prätransfusionelle Vorbereitungen und Management von Antikoagulanzien. Die präoperative Anämie ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte perioperative Morbidität und Sterblichkeit. Zum frühestmöglichen Zeitpunkt sollte daher vor elektiven Eingriffen die Ursachen der Anämie abgeklärt und bei behandelbaren Ursachen der Anämie eine spezifische Behandlung eingeleitet werden. Die präoperative prätransfusionelle Analytik sollte in Abhängigkeit von der Transfusionswahrscheinlichkeit (und dem Ausgangshämoglobinwert) einem Stufenkonzept folgen und aktuelle hausinterne Daten berücksichtigen. Im Umgang mit (oralen) Antikoagulanzien sollte bereits in der präoperativen Phase eine individuelle Risikostratifizierung erfolgen. Anhand des individuellen Blutungs- und Thromboembolierisikos wird sodann entschieden, ob die Medikation fortgeführt, pausiert oder überbrückt werden muss. Ohne klar definierte Verantwortlichkeiten im präoperativen PBM-Team, Kommunikation und Schulung aller Beteiligten ist langfristig kein Erfolg des präoperativen PBM-Programms zu erwarten.