39-jährige Frau mit schwerer COVID-19-Pneumonie: Erfolgreiches Weaning nach septischem Schock und Vorfußamputation wegen mikrovaskulärer Komplikationen

ZusammenfassungWir präsentieren den Fall einer leicht adipösen 39-jährigen Patientin mit dem schweren Verlauf einer COVID-19-Pneumonie. Die Patientin wurde aus einem Krankenhaus der Regelversorgung mit Verdacht auf eine COVID-19-Pneumonie zugewiesen. Initial bestand die klinische Symptomatik aus Dysurie und Fieber. Im Röntgen-Thorax zeigte sich ein bilaterales Infiltrat. Im CT-Thorax fanden sich beidseits fortgeschrittene COVID-19-typische Veränderungen. Bestätigt wurde die COVID-19-Infektion durch eine positive SARS-CoV-2-PCR aus dem Nasen-Rachen-Abstrich. Bei progredientem ARDS mit respiratorischer Erschöpfung wurde die Patientin intubiert und invasiv beatmet. Unter einem Verdacht auf eine bakterielle Superinfektion leiteten wir eine empirische antibiotische Therapie ein. Es wurde mit Dexamethason begonnen zu behandeln. Zusätzlich wurde ASS und gewichtsadaptiertes halbtherapeutisches niedermolekulares Heparin in die Therapie mit aufgenommen. Im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung entwickelte die Patientin einen fulminanten septischen Schock mit konsekutiver schwerer Thrombozytopenie. Es erfolgte eine dilatative Tracheotomie. Der Weaning-Progress blieb durch rezidivierende septische Schübe erschwert. Als ursächlich für die septischen Schübe konnte eine Nekrose im Bereich des rechten Fußes ausgemacht werden. Bei fehlendem alternativen Fokus erfolgte die chirurgische Sanierung mit Teilamputation. Anschließend blieb die Patientin infektfrei und konnte vom Respirator entwöhnt werden.

Update ESC-Leitlinie: Kardiovaskuläre Erkrankungen während der Schwangerschaft – Worauf kommt es an?

Was ist neu? Frühzeitige Beratung schon vor der Schwangerschaft Alle herzkranken Patientinnen sollten vor einer Schwangerschaft entsprechend ihrem Risikoprofil anhand der mWHO-Klassifizierung (modifizierte World Health Organization) für mütterliches Risiko beraten werden, im besten Fall von einem Schwangerschafts-Herz-Team. Diagnostik vor und während der Schwangerschaft Bei Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie hat die Rechtsherzkatheteruntersuchung nach entsprechender Risiko-Nutzen-Abwägung eine IC-Empfehlung, auch während der Schwangerschaft. Für Rhythmusstörungen wurden Überwachungsstufen für die Geburt abhängig vom Arrhythmierisiko definiert. Spezielle Krankheitsbilder Zur Thromboseprophylaxe und -therapie ist körpergewichtsadaptiert niedermolekulares Heparin mit wöchentlichen Anti-Xa-Spiegel-Kontrollen oder unfraktioniertes Heparin mit regelmäßigen aPTT-Kontrollen empfohlen. Eine orale Antikoagulation darf bei niedriger Dosierung neu auch schon während des 1. Trimenons eingesetzt werden. Bei hochgradiger Mitralklappenstenose wird nun eine Behandlung vor der Schwangerschaft empfohlen. Die Empfehlung zur Katheterablation von symptomatischen supraventrikulären Tachykardien wurde von IIbC auf IIaC hochgestuft. Bromocriptin erhielt eine Empfehlung bei postpartaler Kardiomyopathie (IIbB). Bei herzkranken Patientinnen sollte ab der 40. Schwangerschaftswoche eine Geburtseinleitung erwogen werden. Medikamente – Welche sind wann sicher? In der PLLR (Pregnancy and Lactation Rule) hat die neue Leitlinie 150 Medikamente mit ihrem Gefährdungspotenzial aufgeführt. Darüber hinaus können die Webseiten www.safefetus.com oder www.embryotox.de genutzt werden.

Orale Antikoagulanzien: Management von elektiven und Notfalleingriffen

ZusammenfassungOrale Antikoagulation bei chirurgischen Patienten erfolgt meistens mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK). Während VKA wegen ihrer langen Halbwertszeit über die INR gesteuert werden, ist bei NOAK in der Regel keine Gerinnungskontrolle notwendig. Die Gabe erfolgt in festen Dosierungen. Spezifische Gerinnungswerte zur Bestimmung der Wirkung von NOAK können über die Anti-Faktor-Xa(FXa)-Aktivität (für FXa-Inhibitoren: Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) und die verdünnte Thrombinzeit (für Dabigatran) erfolgen. Es gibt aktuell keine validierten Grenzwerte, die mit einem erhöhten Risiko für perioperative Blutungen einhergehen. Während VKA perioperativ auf eine parenterale Antikoagulation (z. B. niedermolekulares Heparin) umgestellt werden („Bridging“), werden NOAK pausiert. Ebenso ist nach ausreichendem Sicherheitsabstand die Durchführung von rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren möglich. Falls erforderlich können NOAK auch auf ein parenterales Verfahren umgestellt werden („Switching“). Lebensbedrohliche Blutungskomplikationen können sowohl unter VKA als auch unter NOAK mit Prothrombinkomplex (PPSB) behandelt werden. Für Dabigatran steht ein Antidot zur Verfügung.

Gerinnungshemmende Therapie

ZusammenfassungEine gerinnungshemmende Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten erfordert eine individuelle Dosisfindung und eine ständige Therapiekontrolle.Die Wirkdauer insbesondere von Phenprocoumon ist mit bis zu 21 Tagen sehr lang und nicht vorhersehbar und verkürzt sich nach Vitamin-K-Gabe auf 2 Tage, es besteht ein erhebliches Blutungsrisiko und der Schweregrad der Blutungen ist in der Regel höher als bei vergleichbaren Blutungen unter direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Für operative Eingriffe müssen Vitamin-K-Antagonisten meist abgesetzt werden, die Empfehlungen einer präoperativen 5-tägigen Therapiepause ohne Überbrückung durch ein niedermolekulares Heparin für Warfarin sind auf Phenprocoumon nicht übertragbar. Bei Absetzen von DOAK wird eine normale Hämostasefunktion hingegen in der Regel innerhalb von 24–48 Stunden erreicht. Längerfristige Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten führt häufig zu Osteoporose und vermehrter Atherosklerose, sowie zu zunehmender Beeinträchtigung der Nierenfunktion, Effekte, die unter DOAK nicht beobachtet werden.Spezielle Probleme für Vitamin K-Antagonisten ergeben sich bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom, Protein C-Mangel, Protein S-Mangel oder Faktor VII-Mangel. Für eine bevorzugte Verwendung von DOAK sprechen rascher Wirkbeginn, kurze und vorhersehbare Wirkdauer bei standardisierter Dosierung, weniger und weniger schwere Blutungen, wesentlich einfacheres perioperatives Management und Vermeidung von Osteoporose und anderen Folgen der Vitamin-K-Antagonisten. Für die zugelassenen Indikationen haben DOAK daher etliche Vorteile im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten. Es ist aber zu berücksichtigen, dass auch bei Verwendung von DOAK eine gewissenhafte ärztliche Patientenführung nötig ist und die DOAK für einige Indikationen nicht zugelassen sind.

Edoxaban ist Heparin nicht unterlegen

Für Patienten mit Tumorerkrankungen und venösem thromboembolischen Ereignis (VTE) empfehlen die Leitlinien für die Rezidivprophylaxe niedermolekulares Heparin. Über die langfristige Effektivität und Sicherheit direkter oraler Antikoagulanzien (DOAC) lagen bisher keine Untersuchungen vor. Die internationale HOKUSAI-Studie verglich deshalb Edoxaban und subkutanes Dalteparin bei Patienten mit Karzinom und thromboembolischer Komplikation.