Tendinopathien – häufige Diagnosen in der Handchirurgie

Zusammenfassung. Tendinopathien sind einer der häufigsten Gründe für das Aufsuchen einer Handchirurgin oder eines Handchirurgen. Die Diagnose der Erkrankungen aus diesem Formenkreis kann in aller Regel klinisch gestellt werden. Eine ergänzende Ultraschalluntersuchung hilft das Krankheitsbild zu objektivieren. Die meisten dieser Erkrankungen sprechen auf eine nicht-operative Behandlung an. Falls doch eine operative Behandlung nötig wird, kann diese in der Regel ambulant unter Lokalanästhesie erfolgen. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die häufigsten Tendinopathien an Hand und Handgelenk, ihre Diagnostik und Therapie.

Nachexzision eines Basalzellkarzinoms an der falschen Lokalisation

ZusammenfassungEine Patientin stellte sich in der Sprechstunde einer dermatologischen Klinik wegen zweier Hautveränderungen im Bereich der Nase vor. Der behandelnde Dermatologe entfernte diese in Form tangentialer Abtragungen; die histologische Untersuchung ergab das Vorliegen eines Angiofibroms sowie eines Basalzellkarzinoms, welches nicht im Gesunden entfernt worden war. In Absprache mit der Patientin erfolgte eine Nachexzision. Diese wurde von einem zweiten Dermatologen der Klinik auf der Basis einer unklaren Dokumentation der Primärexzision an einer falschen Stelle durchgeführt.Die Patientin bemängelte die operative Behandlung; deshalb sei eine weitere Operation an der Nase erforderlich geworden. Die Schlichtungsstelle bestätigte, dass es fehlerbedingt zu einer nicht notwendigen Exzision an falscher Stelle mit entsprechender Narbenbildung sowie zu einem ohne den Fehler nicht erforderlichen weiteren Eingriff gekommen sei.Der an der falschen Lokalisation durchgeführte dermatochirurgische Eingriff („wrong site surgery“) ist ein in der Dermatochirurgie bekanntes Fehlergeschehen. Als Präventionsmaßnahme hat sich eine sog. „Time-out“ („Auszeit“) bewährt, wobei vor und ggf. während einer Operation diese unterbrochen wird zur Bestätigung des richtigen Patienten, Eingriffs und Ortes. Im vorliegenden Fall wurde die Wahl des falschen Nachexzisionsortes gefördert durch eine unklare Dokumentation der Primärexzision und eine fehlende Kommunikation zwischen den behandelnden Dermatologen über die korrekte Exzisionsstelle. Gemäß § 630 h BGB tritt eine Beweislastumkehr bei der Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler ein, wenn es sich um ein sog. „voll beherrschbares Risiko“ handelt; um ein solches handelt es sich bei einer Exzisionsstellenverwechslung. Der berichtete Fall beleuchtet gleichzeitig die Probleme der ärztlichen Arbeitsteilung; nach der sog. „horizontalen Arbeitsteilung“ darf jeder Facharzt zunächst darauf vertrauen, dass ein anderer an der Behandlung beteiligter Facharzt seine Pflichten aus dem Behandlungsvertrag korrekt erfüllt. Entstehen jedoch Zweifel, wie im vorliegenden Fall bzgl. der Dokumentation der korrekten Exzisionsstelle, darf der zweitbehandelnde Arzt nicht unbesehen handeln, sondern muss sich selbstverantwortlich der richtigen Diagnose, in diesem Fall bzgl. der Lokalisation des Basalzellkarzinoms, vergewissern. Durch eine Nachfrage beim erstbehandelnden Dermatologen wäre der Behandlungsfehler zu vermeiden gewesen.

Idiopathische ventrale Rückenmarksherniation

ZusammenfassungBei der idiopathischen ventralen Rückenmarksherniation handelt es sich um einen sehr seltenen Defekt der thorakalen ventralen Dura, am häufigsten zwischen BWK 2 und BWK 8, mit konsekutivem Prolaps des Myelons in diesen Duradefekt hinein. Klinisch führt dies oft nach jahrelanger Anamnese zu einer progredienten, mehr oder weniger stark ausgeprägten Myelopathie, z. B. einem Brown-Séquard Syndrom oder einer Paraparese. Die Ursache des Duradefekts und der Mechanismus der Herniation sind nicht geklärt. Diskutiert werden Bandscheibenpathologien wie verkalkte Mikrosporne, Trauma, Entzündung, eine Bindegewebsschwäche und angeborene Dura-Duplikaturen. Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind arachnoidale Zysten und arachnoidale Netze (arachnoidal web), die das Myelon bei jedoch intakter Dura nach ventral verlagern, Tumore sowie ischämische und traumatische Myelomalazien. Trotz exzellenter Bildgebung gelingt manchmal die sichere Diagnose einer Myelonhernie samt Duradefekt letztendlich erst intraoperativ. Die operative Versorgung ist, einschließlich auch der nur leicht symptomatischen Patienten, die Therapie der Wahl und stellt eine neurochirurgische Herausforderung dar. Ziel ist das Lösen des Rückenmarks mit, je nach Größe und Lage, entweder Verschluss, Augmentation oder Erweiterung des Duradefekts. Das Risiko für postoperative Defizite beträgt 5–12%. Von einem Behandlungserfolg wird meist bei einem Stopp der klinischen Progression ausgegangen, wobei bis zu 3/4 der Patienten eine Chance auf postoperative Besserung haben. Die operative Behandlung sollte mit intraoperativem Neuromonitoring (SSEP, MEP, D-Welle) in Zentren mit entsprechender Erfahrung erfolgen. Patienten, bei denen noch keine Operationsindikation gestellt wurde, sollten engmaschig angebunden werden, da der natürliche Krankheitsverlauf der idiopathischen ventralen Rückenmarksherniation meist progredient ist.

Augenmuskeltransposition nach Nishida bei Abduzensparese

Zusammenfassung Hintergrund Die operative Behandlung von Abduzensparesen orientiert sich vor allem an der verbliebenen Motilität des M. rectus lateralis. Reicht die maximale Abduktion nicht über die Mittellinie hinaus, sollte eine gleichseitige Muskeltransposition der vertikalen Recti erfolgen. Seit der Erstbeschreibung vor mehr als 100 Jahren sind eine Vielzahl von Modifikationen vorgestellt worden. Die minimalinvasive Adaptation nach Nishida hat zuletzt zunehmend Beachtung erfahren. Patienten und Methoden Retrospektive Fallserie von 4 Patienten mit Abduzensparesen, deren chirurgische Versorgung mittels Transpositionsmanöver nach Nishida erfolgte. Die Kasuistiken werden unter besonderer Berücksichtigung der prä- und postoperativen Verhältnisse hinsichtlich Schielwinkel und Motilität präsentiert. Ergebnisse Vier Patienten (2 weiblich, 2 männlich) wurden in die Studie eingeschlossen. Bei einem 7-jährigen Mädchen und einer 37-jährigen Frau mit linksseitiger Abduzensparese erfolgte eine gleichseitige Transposition. Bei einem 56-jährigen Mann mit linksseitiger Parese und einem 82-jährigen Mann mit Parese rechts wurde die Transposition nach Nishida mit einer gleichseitigen Rücklagerung des M. rectus medialis kombiniert. Bei allen 4 Patienten wurden durch die Operation eine deutliche Verkleinerung des Schielwinkels sowie eine Verbesserung der Motilität erreicht. Schlussfolgerung Die Transposition der Vertikalmotoren ist bei Abduzensparesen als Operationsmethode etabliert. Unter den verschiedenen Modifikationen stellt die Adaptation nach Nishida eine sichere, wirkungsvolle und minimalinvasive Option dar. Die gefäßschonende Technik erlaubt auch die gleichzeitige Schwächung des M. rectus medialis.

Chirurgie bei Patienten mit Leberzirrhose

Zusammenfassung Hintergrund und Ziel der Arbeit Patienten mit einer Leberzirrhose, die eine operative Behandlung benötigen, weisen eine hohe Krankenhausmortalität auf. Die vorliegende Studie untersucht die postoperative Morbidität sowie Krankenhausmortalität nach stattgehabter Operation von Patienten mit einer Leberzirrhose. Material und Methode Retrospektiv wurden im Zeitraum von 01/2010 bis 12/2017 321 Patienten mit einer Leberzirrhose in unserer Klinik operativ behandelt. Erfasst wurden leberspezifische Scoringsysteme wie MELD(Model of End Stage Liver Disease)- und Child-Pugh-Score (CPS), die Krankenhausletalität und die postoperative Morbidität wurden mittels der Dindo-Clavien-Klassifikation erhoben. Ergebnisse Von den 321 Patienten (68 % männlich) wurden 21,2 % als Notfall versorgt. Die Letalität der Notfallpatienten war mit 60 % signifikant höher als die der elektiv operierten Patienten (12 %, p < 0,0001). Komplexe Eingriffe zeigen insgesamt eine Letalität von 41 %, kleinere Eingriffe immer noch 20,5 % (p = 0,0001). Die postoperativen Komplikationsrate und Mortalität zeigten sich nach CPS signifikant unterschiedlich bei 11,8 % bzw. 6,3 % in der CPS-A-Kategorie im Vergleich zu 84 % bzw. 73 % in der CPS-C-Kategorie (p = 0,001). Statistisch steigt die Krankenhausletalität um etwa 20 % mit jedem MELD-Anstieg um einen Punkt (OR 1,23, p = 0,0001). Am schwerwiegendsten ist das Vorliegen einer hepatischen Dekompensation. Diskussion Operative Eingriffe von Patienten mit Leberzirrhose sind mit einer hohen Komplikationsrate und Krankenhausletalität verbunden. CPS und MELD können bei der objektiven Risikoeinschätzung helfen, während auch die klinische Untersuchung auf Zeichen einer hepatischen Dekompensation von Bedeutung ist. Natrium, Kreatinin und andere Laborwerte können diese Einschätzung ergänzen.

Mesenchymale Stammzellen als neue Therapie bei Morbus-Crohn-Patienten mit Fisteln

ZusammenfassungDie Behandlung komplexer Morbus-Crohn-assoziierter perianaler Fisteln erfordert meist ein interdisziplinäres Vorgehen. Der medikamentösen Therapie wird zur initialen Behandlung sowie zum Remissionserhalt eine essenzielle Rolle zuteil. Bei einem unzureichenden Ansprechen oder bei Therapieversagen ist bei symptomatischen Fisteln ein chirurgisches Vorgehen der nächste Schritt. Aufgrund der Komplexität der Grunderkrankung und der krankheitsassoziierten Anatomie führt die operative Behandlung jedoch häufig zu Fistelrezidiven. Die Behandlung mit mesenchymalen Stammzellen etabliert sich als eine neue innovative Therapieoption bei Patienten mit perianalen Crohn-assoziierten komplexen Fisteln, die auf eine konventionelle Therapie oder auf Biologika nicht oder nur unzureichend angesprochen haben. Die aus dem Fettgewebe eines Spenders gewonnenen Stammzellen werden lokal injiziert und weisen immunmodulatorische und antiinflammatorische Eigenschaften auf, was zu einer besseren Fistelheilung führen soll. Diese ambulant durchführbare Operation stellt zudem eine sphinkterschonende Behandlungsmethode ohne größere Wundfläche dar. In der Literatur finden sich zum jetzigen Zeitpunkt vielversprechende Resultate, die bislang auch im eigenen Patientengut bestätigt werden können.

Verletzung des vorderen Kreuzbandes beim Erwachsenen

Zusammenfassung Das vordere Kreuzband (VKB) ist gemeinsam mit dem hinteren Kreuzband ein zentraler Stabilisator des Kniegelenkes. Es stabilisiert die Tibia gegen eine vermehrte Translation nach ventral sowie gegen eine vermehrte Innenrotation. Mit einer Inzidenz von 46/100.000 zählen Risse des vorderen Kreuzbandes zu den häufigsten Sportverletzungen in Deutschland. Neue Präventionsprogramme können das Risiko einer Kreuzbandverletzung verringern. Bei jungen und sportlich aktiven Patienten wird die operative Behandlung empfohlen, wodurch auch das Risiko von relevanten Meniskus- und Knorpelverletzungen in der Folge verringert werden kann. Standard der operativen Therapie in Deutschland ist die vordere Kreuzbandersatzbandplastik mittels autologer Sehne. In ausgewählten Fällen zeigt der operative Erhalt des vorderen Kreuzbandes durch arthroskopische Refixation gute Ergebnisse. Anstelle der bisherigen rein zeitbasierten Rehabilitation werden zunehmend funktionsbasierte Kriterien in die Nachbehandlung mit einbezogen.