Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Was ist neu? Diagnose und Prognose Calcitonin ist ein sensitiver und spezifischer Tumormarker zur Früherkennung und Verlaufskontrolle des MTC. Daneben kommt dem Ultraschall der Schilddrüse eine entscheidende Rolle zu. Rolle des RET-Proto-Onkogens Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC) nimmt seinen Ursprung aus den parafollikulären Calcitonin-produzierenden C-Zellen. Es macht nur ca. 3–8 % aller Schilddrüsenkarzinome aus. Aktivierende Mutationen im RET (rearranged during transfection)-Gen liegen bei etwa 25 % der Patienten in der Keimbahn vor, werden aber auch beim sporadischen MTC als somatische Mutationen in ca. 60 % der Fälle beobachtet. Bei metastasierter Erkrankung findet sich in 90 % eine RET-Mutation. RET-Mutationen gelten als Treibermutationen und schließen weitere Treibermutationen weitestgehend aus. Seltener sind somatische Mutationen der RAS-Gene. Chirurgische Therapie Die chirurgische Resektion ist bis heute der einzige kurative Therapieansatz. Entscheidend für eine frühzeitige Diagnosestellung ist die Bestimmung des Serum-Calcitonins bei Nachweis von Schilddrüsenknoten. Die chirurgische Therapie steht auch bei der Behandlung lokoregionärer Rezidive oder lokal angehbarer Metastasen im Zentrum. Systemtherapie Bei irresektabel fortgeschrittener und progredienter Erkrankung mit signifikanter Tumorlast kann eine systemische Therapie erforderlich werden. Neuerdings ist die Kenntnis einer RET-Mutation im Tumorgewebe therapeutisch relevant, da mit den selektiven RET-Inhibitoren Selpercatinib und zukünftig Pralsetinib neue, effektive und gut verträgliche Systemtherapien zur Verfügung stehen. Ihr Einsatz ist nach Vortherapie mit einem der Multityrosinkinase-Inhibitoren Vandetanib oder Cabozantinib zugelassen und wird derzeit in der Erstlinientherapie in klinischen Studien untersucht.

Endokrine und neuroendokrine Tumoren

ZusammenfassungEndokrine Tumoren und hier im Speziellen neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltraktes (GEP-NETs), Phäochromozytome (PCs), Paragangliome (PGL) und Schilddrüsentumoren sind Paradebeispiele für die Bedeutung von Molekularpathologie und Molekularbiologie für Diagnostik, Klassifikation und letztendlich auch die (chirurgische) Therapie dieser Erkrankungen. Bei GEP-NETs erfolgt das Grading anhand des Ki-67-Index. Dieser bestimmt die Art der molekularen Bildgebung (DOTA [1,4,7,10-Tetraazacyclododecan‑1,4,7,10-tetraessigsäure]/DOPA [3,4-Dihydroxyphenylalanin]/FDG[Fluordesoxyglukose]-PET[Positronenemissionstomographie]/CT [Computertomographie]), die mögliche Therapie (chirurgisch und/oder Radiopeptidtherapie), antiproliferative und symptomkontrollierende Therapie mit Somatostatinanaloga und letztendlich auch die Prognose. PC/PGL können hereditär auftreten (MEN2A [multiple endokrine Neoplasie Typ 2A], VHL [Von-Hippel-Lindau-Tumorsuppressor], NF1 [Neurofibromatose Typ 1], SDH[Succinat-Dehydrogenase]-Mutationen), was die chirurgische Therapie und die präoperative Medikation maßgeblich beeinflusst. Die molekulare Bildgebung hat einen hohen Stellenwert und kann bei grenzwertiger Biochemie wegweisend sein. Auch Nebennierenrindenkarzinome können genetisch determiniert sein. Bei Schilddrüsentumoren ist v. a. die Pathologie der C‑Zelle (C-Zell-Hyperplasie, medulläres Schilddrüsenkarzinom) hervorzuheben. Bei hereditärer Erkrankung (FMTC [familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom], MEN[multiple endokrine Neoplasie]2) ist häufig eine frühe prophylaktische Operation notwendig und verhindert das Auftreten von fortgeschrittenen Karzinomen. Aber auch die Bestimmung des Resektionsausmaßes bei follikulären Läsionen bzw. die Unterscheidung zwischen „non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features“ (NIFTPs) und follikulären Varianten des papillären Schilddrüsenkarzinoms kann mithilfe spezifischer Marker erfolgen. Insgesamt hat die Molekularpathologie eine zunehmende Bedeutung bei diesen Entitäten und ist auch Inhalt laufender Forschungsprojekte.

Chirurgische Aspekte der Multiplen Endokrinen Neoplasie Typ 2

Zusammenfassung. Die multiple Endokrine Neoplasie Typ 2 (MEN 2) ist ein autosomal-dominant vererbbares Tumorsyndrom. In den Subtypen sind verschiedene Erkrankungsmanifestationen spezifisch. Bei der MEN 2a treten medulläres Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom und primärer Hyperparathyreoidismus, beim familiären medullären Schilddrüsenkarzinom-Syndrom (FMTC) nur das medulläre Schilddrüsenkarzinom und bei der MEN 2b das medulläre Schilddrüsenkarzinom und Phäochromozytom klinisch in den Vordergrund. Alle relevanten Erkrankungen der MEN 2 werden primär chirurgisch therapiert. Da die zeitgerechte chirurgische Therapie die Chance bietet, einer malignen Entartung zuvorzukommen (prophylaktische Operation) oder eine Heilung zu ermöglichen ist es bedeutsam, die MEN 2 im Einzelfall zu diagnostizieren und damit blutsverwandte Betroffene MEN-2-Genträger identifizieren zu können. Typische MEN-2-Manifestationen und klinische Zeichen, die chirurgisch relevant sind, werden aufgezeigt. Bei V.a. auf eine zugrundeliegende MEN 2 ist es obligat, ein zugrundeliegendes Phäochromozytom auszuschliessen, um nicht unvorbereitet eine hyperadrenerge Krise bei diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen auszulösen, die lebensbedrohlich sein kann.

Fortgeschrittenes medulläres Schilddrüsenkarzinom

Eine neue Post-hoc-Analyse der Zulassungsstudie ZETA zeigt, dass die Subgruppe symptomatischer Patienten mit nicht resektablem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem medullären Schilddrüsenkarzinom (MTC) noch deutlicher von der Behandlung mit Vandetanib profitiert als die Gesamtpopulation. Vandetanib verlängerte das progressionsfreie Überleben (PFS) versus Placebo von 8 auf 21 Monate (p < 0,0001).