Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Was ist neu? Diagnose und Prognose Calcitonin ist ein sensitiver und spezifischer Tumormarker zur Früherkennung und Verlaufskontrolle des MTC. Daneben kommt dem Ultraschall der Schilddrüse eine entscheidende Rolle zu. Rolle des RET-Proto-Onkogens Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC) nimmt seinen Ursprung aus den parafollikulären Calcitonin-produzierenden C-Zellen. Es macht nur ca. 3–8 % aller Schilddrüsenkarzinome aus. Aktivierende Mutationen im RET (rearranged during transfection)-Gen liegen bei etwa 25 % der Patienten in der Keimbahn vor, werden aber auch beim sporadischen MTC als somatische Mutationen in ca. 60 % der Fälle beobachtet. Bei metastasierter Erkrankung findet sich in 90 % eine RET-Mutation. RET-Mutationen gelten als Treibermutationen und schließen weitere Treibermutationen weitestgehend aus. Seltener sind somatische Mutationen der RAS-Gene. Chirurgische Therapie Die chirurgische Resektion ist bis heute der einzige kurative Therapieansatz. Entscheidend für eine frühzeitige Diagnosestellung ist die Bestimmung des Serum-Calcitonins bei Nachweis von Schilddrüsenknoten. Die chirurgische Therapie steht auch bei der Behandlung lokoregionärer Rezidive oder lokal angehbarer Metastasen im Zentrum. Systemtherapie Bei irresektabel fortgeschrittener und progredienter Erkrankung mit signifikanter Tumorlast kann eine systemische Therapie erforderlich werden. Neuerdings ist die Kenntnis einer RET-Mutation im Tumorgewebe therapeutisch relevant, da mit den selektiven RET-Inhibitoren Selpercatinib und zukünftig Pralsetinib neue, effektive und gut verträgliche Systemtherapien zur Verfügung stehen. Ihr Einsatz ist nach Vortherapie mit einem der Multityrosinkinase-Inhibitoren Vandetanib oder Cabozantinib zugelassen und wird derzeit in der Erstlinientherapie in klinischen Studien untersucht.

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Schilddrüsenkarzinom – ist weniger (Therapie) mehr?

DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift ◽

10.1055/s-0044-102192 ◽

2018 ◽

Vol 143 (07) ◽

pp. 453-458

Author(s):

Andrei Todica ◽

Roland Ladurner ◽

Christine Spitzweg

Keyword(s):

Active Surveillance ◽

Chirurgische Therapie ◽

Systemische Therapie ◽

Watch And Wait ◽

Evidenzbasierte Leitlinien ◽

Diagnostik Und Therapie ◽

Gezielte Therapien ◽

Chirurgische Therapieverfahren ◽

Wenn Sich

Was ist neu? „Active Surveillance“ beim papillären Mikrokarzinom (PTMC) Entgegen früherer Empfehlungen wird in aktuellen Leitlinien eine weitere Abklärung von Schilddrüsenknoten mittels Feinnadelpunktion nicht mehr bei Knoten < 1 cm empfohlen, um eine Überdiagnostik der häufigen und sich meist indolent verhaltenden PTMC zu vermeiden. Daten aus prospektiven Untersuchungen aus Japan und den USA belegen außerdem, dass bei sorgfältig selektierten Patienten mit PTMC ein „Active Surveillance“-Ansatz in Erwägung gezogen werden kann, bei dem die chirurgische Therapie mit kurativem Ansatz erst dann erfolgt, wenn sich ein signifikanter Progress zeigt. Anpassung der Therapie mit individualisierter Risikostratifizierung Unter Verwendung verschiedener von internationalen Fachgesellschaften vorgeschlagener Risikostratifizierungssysteme werden international eingeschränkt radikale chirurgische Therapieverfahren und ein restriktiverer Einsatz der Radiojodtherapie bei Patienten mit Niedrig-Risiko-DTC empfohlen sowie eine risikoadaptierte Individualisierung der Schilddrüsenhormonsubstitutionsdosis. Ein weiteres international mittlerweile breit akzeptiertes Werkzeug zur Risikostratifizierung der Therapie beim DTC ist die dynamische Risikoanpassung nach R. Michael Tuttle, die eine Neueinschätzung des Risikos im Verlauf auf dem Boden des therapeutischen Ansprechens erlaubt. Unter Berücksichtigung der internationalen Leitlinien werden auch in Deutschland derzeit aktuelle interdisziplinäre evidenzbasierte Leitlinien für die Diagnostik und Therapie von DTC erstellt. Systemische Therapie beim Radiojod-refraktären DTC Angesichts der Nebenwirkungsprofile der molekular gezielten Therapien wird auch nach der Zulassung von Sorafenib und Lenvatinib bei begrenzter Tumorlast, asymptomatischer Erkrankung und stabilem Krankheitsverlauf neben der Ausschöpfung anderer nebenwirkungsärmerer palliativer Therapieverfahren primär eine „Watch-and-Wait“-Strategie empfohlen. Molekular gezielte Therapien werden erst dann in Erwägung gezogen, wenn ein signifikanter Progress bei hoher Tumorlast vorliegt und eine Watch-and-Wait-Strategie nicht mehr sinnvoll ist.

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Chirurgische Therapie von Lebertumoren: Resektion vs. Ablation

Praxis ◽

10.1024/0369-8394.94.33.1255 ◽

2005 ◽

Vol 94 (33) ◽

pp. 1255-1259

Author(s):

Hübner ◽

McCormack ◽

Clavien

Keyword(s):

Chirurgische Therapie ◽

Neoadjuvante Chemotherapie ◽

Transarterielle Chemoembolisation ◽

Chirurgische Resektion

Bis vor einigen Jahren war die chirurgische Resektion die einzige Behandlungsmöglichkeit von primären und metastatischen Lebertumoren. Bei Diagnosestellung ist die Mehrzahl der Patienten allerdings nicht operabel. Gründe für Inoperabilität sind: Systemische Metastasierung, ausgedehnter intrahepatischer Tumorbefall, ein ungenügendes Restlebervolumen und Inoperabilität aufgrund schwerwiegender Begleiterkrankungen. Für die Behandlung primär irresektab-ler Tumoren sind neue Strategien entwickelt worden. Zum Downstaging («downsizing») werden die transarterielle Chemoembolisation oder die Verfahren der lokalen Tumorablation, nämlich Ethanol-Injektion, Kryochirurgie und Radiofrequenzablation, eingesetzt. Die unilaterale Pfortaderembolisation resultiert in einer Hypertrophie der kontralateralen Hemileber und ermöglicht die Resektion bei Patienten mit zuvor irresektablen Tumoren. Eine weitere Option ist die Lebertransplantation bei Leberzirrhose und früh erkanntem Hepatozellulärem Karzinom (HCC). Bei kolorektalen Lebermetastasen (CRM) wird die neoadjuvante Chemotherapie zum präoperativen Downstaging eingesetzt. Chemoembolisation, Ethanolinjektion und Lebertransplantation sind dagegen keine etablierten Verfahren für Patienten mit CRM.Bislang gibt es keine standardisierten Richtlinien für die Behandlung von Patienten mit irresektablen primären oder metastatischen Lebertumoren. In dieser Übersicht stellen wir die unterschiedlichen in der Literatur beschriebenen Strategien vor und leiten daraus unser Behandlungskonzept für Patienten mit Lebertumoren ab.

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Gliome – was ich wissen muss in zehn Fragen

Praxis ◽

10.1024/1661-8157/a002303 ◽

2016 ◽

Vol 105 (6) ◽

pp. 330-337

Author(s):

Wiebke Gulden-Sala ◽

Patrick Roth ◽

Michelle Brown ◽

Nicolaus Andratschke ◽

Michael Weller ◽

...

Keyword(s):

Chirurgische Therapie ◽

Systemische Therapie ◽

Molekulare Marker

Zusammenfassung. Gliome sind die häufigsten hirneigenen Tumoren und können sich mit einer Reihe von unspezifischen neurologischen und Allgemeinsymptomen manifestieren. Der Goldstandard in der Diagnostik ist die zerebrale Magnetresonanztomografie, welche durch eine histologische Diagnosesicherung ergänzt werden muss. Zur symptomatischen Therapie kommen bei neurologischen Ausfällen und/oder Hirndrucksymptomatik Steroide, insbesondere Dexamethason und bei epileptischen Anfällen Antiepileptika zum Einsatz. Die Steroide sollten ausgeschlichen werden, sobald es klinisch vertretbar ist. Bei den Antiepileptika sind nicht-enzyminduzierende Medikamente zu bevorzugen. Bei Gliomen besteht ein hohes thrombembolisches Risiko. Nach einer Thrombose ist eine therapeutische Antikoagulation indiziert. Als tumorspezifische Therapie kommen die chirurgische Therapie, die Strahlentherapie und die systemische Therapie zum Einsatz. Bezüglich der Prognose und Therapieauswahl spielen molekulare Marker eine immer wichtigere Rolle in der onkologischen Praxis.

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Endokrine und neuroendokrine Tumoren

Der Chirurg ◽

10.1007/s00104-021-01512-8 ◽

2021 ◽

Author(s):

Philipp Riss ◽

Katharina Scheuba ◽

Oliver Strobel

Keyword(s):

Chirurgische Therapie ◽

Neuroendokrine Tumoren ◽

Molekulare Bildgebung ◽

Medulläres Schilddrüsenkarzinom ◽

Ki 67 ◽

Multiple Endokrine Neoplasie ◽

Von Hippel Lindau ◽

Non Invasive ◽

Neuroendokrine Neoplasien ◽

Nuclear Features

ZusammenfassungEndokrine Tumoren und hier im Speziellen neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltraktes (GEP-NETs), Phäochromozytome (PCs), Paragangliome (PGL) und Schilddrüsentumoren sind Paradebeispiele für die Bedeutung von Molekularpathologie und Molekularbiologie für Diagnostik, Klassifikation und letztendlich auch die (chirurgische) Therapie dieser Erkrankungen. Bei GEP-NETs erfolgt das Grading anhand des Ki-67-Index. Dieser bestimmt die Art der molekularen Bildgebung (DOTA [1,4,7,10-Tetraazacyclododecan‑1,4,7,10-tetraessigsäure]/DOPA [3,4-Dihydroxyphenylalanin]/FDG[Fluordesoxyglukose]-PET[Positronenemissionstomographie]/CT [Computertomographie]), die mögliche Therapie (chirurgisch und/oder Radiopeptidtherapie), antiproliferative und symptomkontrollierende Therapie mit Somatostatinanaloga und letztendlich auch die Prognose. PC/PGL können hereditär auftreten (MEN2A [multiple endokrine Neoplasie Typ 2A], VHL [Von-Hippel-Lindau-Tumorsuppressor], NF1 [Neurofibromatose Typ 1], SDH[Succinat-Dehydrogenase]-Mutationen), was die chirurgische Therapie und die präoperative Medikation maßgeblich beeinflusst. Die molekulare Bildgebung hat einen hohen Stellenwert und kann bei grenzwertiger Biochemie wegweisend sein. Auch Nebennierenrindenkarzinome können genetisch determiniert sein. Bei Schilddrüsentumoren ist v. a. die Pathologie der C‑Zelle (C-Zell-Hyperplasie, medulläres Schilddrüsenkarzinom) hervorzuheben. Bei hereditärer Erkrankung (FMTC [familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom], MEN[multiple endokrine Neoplasie]2) ist häufig eine frühe prophylaktische Operation notwendig und verhindert das Auftreten von fortgeschrittenen Karzinomen. Aber auch die Bestimmung des Resektionsausmaßes bei follikulären Läsionen bzw. die Unterscheidung zwischen „non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features“ (NIFTPs) und follikulären Varianten des papillären Schilddrüsenkarzinoms kann mithilfe spezifischer Marker erfolgen. Insgesamt hat die Molekularpathologie eine zunehmende Bedeutung bei diesen Entitäten und ist auch Inhalt laufender Forschungsprojekte.

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Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms

Der Klinikarzt ◽

10.1055/a-0956-0933 ◽

2019 ◽

Vol 48 (06) ◽

pp. 230-224

Author(s):

Daniel Reim ◽

Sylvie Lorenzen ◽

Jeannine Bachmann ◽

Alexander Novotny

Keyword(s):

Chirurgische Therapie ◽

Lokale Exzision ◽

Chirurgische Resektion ◽

Perioperative Therapie ◽

Stadium Iv ◽

Diagnostik Und Therapie

ZUSAMMENFASSUNGMögliche Indizien für ein Magenkarzinom sind Dysphagie und rezidivierend auftretendes Erbrechen. Zur genauen Abklärung sollte eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie empfohlen werden. Zur histologischen Sicherung eines verdächtigen Befundes muss eine Gewebeprobe entnommen werden. Nach Bestätigung eines malignen Tumors wird mittels einer Endosonografie die Eindringtiefe des Tumors in die einzelnen Schichten des Magens untersucht. Die einzige Option zur Kuration des Magenkarzinoms ist die chirurgische Therapie. Ziel der Behandlung ist eine komplette Tumorentfernung einschließlich der abführenden Lymphdrainagesysteme. Nach der Erfassung des klinischen Stadiums – Magenfrühkarzinome (Stadium 0/IA), lokal fortgeschrittene Magenkarzinome (Stadium IB–IIIC), fernmetastasierte Tumoren (Stadium IV) – ergeben sich abhängig von der Tumorsituation, unterschiedliche chirurgische Konsequenzen. Bei Beschränkung auf die Mukosa (T1m) kann eine lokale Exzision ausreichend sein, da die Wahrscheinlichkeit der Lymphknotenmetastasierung in diesem Stadium bei nahezu 0 % liegt. Im lokal fortgeschrittenen Stadium erfolgt prinzipiell präoperativ zunächst eine neoadjuvante (Radio-)Chemotherapie. Beim metastasierten Magenkarzinom kann eine Kuration durch eine chirurgische Resektion nicht mehr erreicht werden. Das Ziel chirurgisch palliativer Maßnahmen ist die Therapie lokaler Komplikationen wie Tumorblutung, Stenose oder Tumorperforation. Mittlerweile werden fast alle Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Tumorstadium (uT3, N0/ +) einem multimodalen Therapiekonzept zugeführt. Eine neoadjuvante oder perioperative Therapie kann bei gutem Ansprechen nicht nur die lokale Resektabilität, sondern auch das Gesamtüberleben verbessern.

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Efficacy of cabozantinib (Cabo) in medullary thyroid cancer (MTC) patients with RAS or RET mutations: Results from a phase III study.

Journal of Clinical Oncology ◽

10.1200/jco.2013.31.15_suppl.6000 ◽

2013 ◽

Vol 31 (15_suppl) ◽

pp. 6000-6000 ◽

Cited By ~ 12

Author(s):

Steven I. Sherman ◽

Ezra E.W. Cohen ◽

Patrick Schoffski ◽

Rossella Elisei ◽

Martin Schlumberger ◽

...

Keyword(s):

Gene Mutation ◽

Gene Mutations ◽

Progression Free Survival ◽

Phase Iii ◽

Next Generation ◽

Ras Gene ◽

Double Blind ◽

Treatment Benefit ◽

Ret Mutation ◽

Hazard Ratios

6000 Background: Cabo extends progression-free survival (PFS) in patients (pts) with progressive, metastatic MTC (Schöffski, J Clin Oncol 30, 2012). Mutations in the RET oncogene are associated with most hereditary cases and ~half of sporadic cases of MTC. RAS gene mutations have recently been identified in subsets of RET wild type (wt) cases. Therefore, we investigated the association of RET (a prospectively defined endpoint) and RAS mutations (a post hoc analysis) with efficacy outcomes in the phase 3 study of cabo in MTC. Methods: Pts enrolled into the double-blind, placebo-controlled phase III trial were evaluated for the presence of somatic and germline RET mutations using Sanger and next generation methods. A subset of pts determined to be RET wt (44 pts) or RET unknown (41 pts) were then evaluated for tumor-associated mutations in KRAS, NRAS, and HRAS in codons 12, 13, and 61 by next generation sequencing. Impact of RET and RAS gene mutation status was evaluated with respect to PFS and tumor response rate (RR) according to RECIST. Results: RET status was determined in 65% of the study pts (215/330), of which 79% harbored an activating mutation, and 21% were RET wt. All RET mutational subgroups (RET mutated, RET wt, and RET unknown) showed hazard ratios indicating PFS benefit from cabo treatment, and demonstrated RRs between 22% and 32%. However pts harboring a RET mutation had longer median PFS on cabo (60 wks) than pts with wt RET (25 wks, PFS difference p=0.0001). Also, pts with the poor prognosis mutation RET M918T showed a longer median PFS on cabo treatment (61 wks) than pts with any other RET mutation (36 wks, PFS difference p=0.009). Patients with hereditary MTC had similar PFS to those with sporadic disease, and the presence of the common RET polymorphism G691S had no effect on either PFS or RR. Sixteen of 85 tested pts (5% of total study pts) with wt or unknown RET status were found to harbor a RAS gene mutation. The RAS-mutated pts showed a similar RR (31%) and PFS (47 wks) as RET mutated pts (32% and 60 wks). Conclusions: While hazard ratios indicate PFS improvement for all RET subgroups on cabo, the extent of benefit may depend in part on RET genotype. Cabo treatment benefit is also seen in pts harboring a RAS mutation. Clinical trial information: NCT00704730.

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Ösophaguskarzinom – Nicht-chirurgische Therapie

Praxis ◽

10.1024/0369-8394.93.49.2057 ◽

2004 ◽

Vol 93 (49) ◽

pp. 2057-2064

Author(s):

Geissler ◽

Schwacha ◽

Eggstein ◽

Usadel ◽

Harder ◽

...

Keyword(s):

Chirurgische Therapie ◽

Kombinierte Radiochemotherapie ◽

Chirurgische Resektion ◽

Multimodale Therapiekonzepte

In den westlichen Industriestaaten sterben weiterhin nahezu 90% aller Patienten mit Ösophaguskarzinom an ihrer Tumorerkrankung. Hauptursache ist die späte Diagnosestellung mit Vorliegen eines fortgeschrittenen Tumors mit Lymphknotenmetastasen. Die Häufigkeit des Adenokarzinoms nimmt im Verhältnis zum Plattenepithelkarzinom in letzter Zeit zu. Die chirurgische Resektion wird weiterhin als Standardtherapie des Ösophaguskarzinoms angesehen. Die Prognose von Patienten mit lokalisierten Tumoren ist streng stadienabhängig. Eine Chemo-, Strahlen- oder kombinierte Radiochemotherapie ist bei frühen Tumoren (Tis-T1 N0-N1 M0) vor oder nach chirurgischer Resektion des Tumors nicht indiziert. Mit dem Stadium T2 steigt die Häufigkeit regionaler und entfernter Lymphknotenmetastasen auf über 60% und damit sinkt die Prognose der Patienten nach der Operation deutlich, obwohl bei diesen Tumoren (T2-T3 N0-N1 M0) häufig eine R0-Resektion gelingt. Nach derzeitiger Datenlage kann bei diesem Patientenkollektiv keine klare Empfehlung für eine alleinige Operation, die Durchführung einer neoadjuvanten Chemo- oder Radiochemotherapie ausgesprochen werden. Weiterhin scheint es eine Gruppe von Patienten zu geben, die nach einem Ansprechen auf eine Radiochemotherapie nicht mehr von einer weiteren Operation profitieren. Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren (T3-4 N0-1 M0) stellen Hochrisikopatienten dar, bei denen die alleinige Operation nicht als Standard definiert werden kann. Die Planung der Therapie bei diesen Patienten sollte interdisziplinär erfolgen, da die wirksamste Art der Vorbehandlung bislang nicht eindeutig definiert ist und nach Durchführung einer neoadjuvanten Radiochemotherapie trotz verbesserter lokaler Tumorkontrolle die Mehrzahl der Patienten an Fernmetastasen stirbt. Demzufolge sollten multimodale Therapiekonzepte nur im Rahmen von klinischen Studien durchgeführt werden. Patienten mit metastasiertem Ösophaguskarzinom leben nach Diagnosestellung in der Regel weniger als sechs Monate. Die palliativen Behandlungsmassnahmen müssen deshalb symptomorientiert sein. Die Sicherung der Ernährung steht dabei häufig im Vordergrund.

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Therapieansätze in der Behandlung von Hirnmetastasen

Nervenheilkunde ◽

10.1055/s-0038-1628286 ◽

2012 ◽

Vol 31 (09) ◽

pp. 607-614

Author(s):

M. Renovanz ◽

N. Hopf ◽

M. Nadji-Ohl

Keyword(s):

Systemische Therapie ◽

Interdisziplinäre Zusammenarbeit ◽

Stereotaktische Radiochirurgie ◽

Chirurgische Resektion ◽

Eine Verbesserte

ZusammenfassungMit einem Anteil von ca. 30% zählen Hirnmetastasen zu den häufigsten Tumorentitäten des zentralen Nervensystems. Umso wichtiger erscheint es, Therapiestrategien zu entwickeln, die eine verbesserte Gesamtüberlebenszeit unter Erhalt der Lebensqualität zum Ziel haben. Neben der lokalen Kontrolle der Hirnmetastasen, sollten die Prävention weiterer Manifestationen und die Kontrolle der Grunderkrankung Ziel unserer Behandlung sein. Die Methoden in der Behandlung von Hirnmetastasen beinhalten die chirurgische Resektion, die Ganzhirnbestrahlung, die stereotaktische Radiochirurgie und die systemische Therapie, z. B. Chemo- und /oder Immuntherapie. Diese Verfahren erlauben eine auf den Patienten individuell abgestimmte Behandlung im Sinne einer zielgerichteten Therapie. Abhängig von der klinischen Gesamtsituation und der Therapie des Primärtumors, kann für einen Großteil der Patienten durch schonende und effektive neurochirurgische und strahlentherapeutische Maßnahmen eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden. Voraussetzung ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine regelmäßige Nachsorge. Diese Arbeit gibt einen Überblick über die Therapieansätze und Methoden.

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