Thoraxchirurgie ohne Thoraxdrainage – aktuelle Situation in Deutschland

Zusammenfassung Hintergrund In den letzten Jahrzehnten wurde eine Vielzahl von Techniken in den klinischen Alltag eingeführt, um die Invasivität thoraxchirurgischer Operationen zu reduzieren. Thoraxdrainagen stellen eine bedeutende Ursache für postoperativen Schmerz dar. Der Verzicht auf eine Thoraxdrainage (Tubeless-Technik) kann zu geringeren postoperativen Schmerzen und einer verkürzten Krankenhausverweildauer führen. Welchen Stellenwert die Tubeless-Technik in Deutschland hat, ist jedoch unklar. Material und Methoden Mit einer bundesweiten Befragung, die von der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT) unterstützt wurde, sollte die Anwendung der Tubeless-Technik evaluiert werden. Im Zeitraum von Juli bis September 2020 wurden alle leitenden Thoraxchirurgen mit DGT-Mitgliedschaft aufgerufen, einen digitalen Fragebogen zu beantworten. Ergebnisse 63 von 161 Angefragten sendeten den Fragebogen ausgefüllt zurück, was einer Rücklaufquote von 39% entspricht. Im Erfassungszeitraum von 1 Jahr wurden an den 63 Kliniken mindestens 30 930 thoraxchirurgische Eingriffe durchgeführt, wovon 593 Eingriffe (1,9%) in Tubeless-Technik vorgenommen wurden. In 37 Kliniken (59%) wurden bisher Eingriffe in Tubeless-Technik ausgeführt, wovon 15 (24%) ebenfalls Lungenresektionen durchführten. 42 Befragte (67%) sehen unter bestimmten Voraussetzungen eine Indikation für die Tubeless-Technik und 7 (11%) sehen eine Vergesellschaftung mit einem hohen Komplikationsrisiko. Für 50 Teilnehmer (79%) verursacht die Tubeless-Technik weniger Schmerzen und 10 (16%) geben an, dass die Tubeless-Technik keinen Vorteil bietet. Neben anderen Kontraindikationen wird ein Pleuraerguss am häufigsten angeben (48 Befragte, 76%). Bei den Anwendern besteht Konsens (100%), dass eine fehlende Luftfistel Voraussetzung für die Durchführung der Tubeless-Technik ist. Der Großteil der Anwender führt zum Ausschluss einer Luftfistel eine „Fahrradschlauchprobe“ (73%) und/oder eine Kontrolle am digitalen Drainagesystem (53%) durch, teilweise unter druckkontrolliert ventilierter Lunge. 17 Anwender der Tubeless-Technik (46%) gaben an, bisher keine Komplikationen beobachtet zu haben. Schlussfolgerung Die Vorteile der Tubeless-Technik sind wissenschaftlich gut belegt und in deutschen Kliniken bekannt. Gleichwohl wird sie in Deutschland nur von 59% der befragten thoraxchirurgischen Einrichtungen durchgeführt. Eine Verbesserung der Evidenz hinsichtlich der Selektionskriterien durch randomisierte klinische Studien könnte helfen, eine breitere Anwendung zu befördern.

Intention-to-treat-Prinzip

ZusammenfassungDieser Artikel gibt einen Überblick über das Prinzip des „intention to treat“ (ITT; Patienten werden so ausgewertet, wie sie randomisiert wurden), „per protocol“ (PP; nicht protokollgemäß behandelte Patienten werden von der Analyse ausgeschlossen) und „as treated“ (AT; Patienten werden unter der Behandlung ausgewertet, die sie tatsächlich erhalten haben) für randomisierte klinische Studien in der Orthopädie. Eine ITT-Analyse soll die Aufrechterhaltung der Vorteile einer zufälligen Behandlungszuteilung zur Vergleichbarkeit der Behandlungsgruppen hinsichtlich bekannter und unbekannter Einflussfaktoren gewährleisten. Dabei kann es jedoch bei Protokollverletzungen zu einer Abschwächung des Behandlungseffekts kommen, sodass zusätzliche PP- bzw. AT-Analysen zur klareren Beurteilung des Behandlungseffekts sinnvoll sind. Vielmehr kann durch die Anwendung aller Prinzipien das Ergebnis einer randomisiert-kontrollierten Studie (RCT) auf Robustheit geprüft und so als Sensitivitätsanalyse genutzt werden.

Krankheitsmodifizierende Therapie der sekundär progredienten Multiplen Sklerose

Zusammenfassung Hintergrund Bei der Multiplen Sklerose (MS) besteht ein Krankheitskontinuum vom klinisch isolierten Syndrom über die schubförmig-remittierende MS zur sekundär progredienten MS (SPMS). Es bestehen zahlreiche Therapieansätze mit Wirksamkeit auf die schubförmigen und fokal-entzündlichen Krankheitsaspekte, während die Therapie der sekundären Progredienz und der mit ihr assoziierten Aspekte der Pathologie weiterhin eine Herausforderung darstellt. Ziel der Arbeit Übersicht der aktuellen Optionen zur krankheitsmodifizierenden Therapie der SPMS. Material und Methoden Ergebnisse randomisierter klinischer Studien werden substanzspezifisch dargestellt und bewertet. Ergebnisse Randomisierte klinische Studien zur Behinderungszunahme bei SPMS zeigten für β‑Interferone widersprüchliche, für Natalizumab negative Ergebnisse. Orales Cladribin und Ocrelizumab reduzierten die Behinderungszunahme bei schubförmiger MS, wurden jedoch nicht gezielt in einer SPMS-Population untersucht. Positive Ergebnisse zu Mitoxantron sind für heutige SPMS-Patienten mit Blick auf das Nebenwirkungsprofil nur bedingt relevant. Für das Blut-Hirn-Schranken-gängige Siponimod wurde in der EXPAND-Studie bei typischen SPMS-Patienten eine signifikante Reduktion des Risikos der Behinderungsprogression nachgewiesen. Subgruppenanalysen sprechen für eine noch höhere Wirksamkeit von Siponimod bei jüngeren Patienten mit aktiver SPMS. Diskussion Für den Einsatz bisheriger krankheitsmodifizierender Therapien bei SPMS besteht begrenzte Evidenz. Mit Siponimod steht eine neue Option zur Therapie der aktiven SPMS zur Verfügung, definiert durch Schübe oder fokal-entzündliche MRT-Aktivität. Für die Indikationsstellung sind einerseits die frühe Erkennung einer schubunabhängigen Progression, andererseits die Abgrenzung der aktiven SPMS von einer nicht aktiven Erkrankung von entscheidender Bedeutung.

Supportivtherapie

Invasive Mykosen sind bei myelosuppressiven Chemotherapien, Immunsuppression und hämatopoetischen Stammzelltransplantationen gefürchtete Komplikationen, die ganz wesentlich zur Morbidität und Mortalität beitragen. Es besteht kein genereller Konsens über die effektivste Prophylaxe. Ein aktuelles systematisches Review und Netzwerk-Metaanalyse wertete 69 randomisierte klinische Studien (RCT) den unterschiedlichen Nutzen bei der Primärprophylaxe von Mykosen in Abhängigkeit von der Grunderkrankung und Therapie aus.

Eine Frage der Zeit und Dosierung – intraarterielle Chemotherapie beim Oropharynxkarzinom

Zusammenfassung Einleitung Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren erreichen durch die Standardtherapie gute Ansprechraten. Die Lebensqualität ist aber unter Radiochemotherapie oft sehr beeinträchtigt und Hauptgrund der hohen Suizidrate. In dieser Studie wird über die Behandlung von fortgeschrittenen Oropharynxkarzinomen des Stadiums IV mit intraarterieller Kurzzeit-Chemotherapie berichtet. Methoden 55 Patienten mit progredienten, inzwischen inoperablen Oropharynxkarzinomen des Stadiums IVA (n = 44), IVB (n = 4) und IVC (n = 7) wurden mit intraarterieller Kurzzeit-Chemotherapie (IAC) behandelt. Die IAC wurde niedrigdosiert entweder über einen Angiokatheter oder einen implantierten intraarteriellen Portkatheter über einen Zeitraum von 7–12 Minuten infundiert. Ausgeprägte Tumormassen, eine hohe Anzahl an metastasierten Lymphknoten oder Lungenmetastasen wurden mit zusätzlicher isolierter Thoraxperfusion behandelt. Ergebnis Unterschiedliche Überlebenszeiten wurden erreicht, je nach Vorbehandlung der Patienten. Die 1-, 2- und 3-Jahres-Überlebensraten lagen bei 76 %, 54 % und 35 % für nicht vorbestrahlte Tumoren und bei 40 %, 7 % und 7 % für vorbestrahlte Tumoren. Besonders gute Überlebenszeiten hatte die Untergruppe der zuvor behandelten, aber nicht bestrahlten Patienten mit Rezidiven (n = 8), welche eine mediane Überlebenszeit von 33,5 Monaten erreichten. Demgegenüber betrug die mediane Überlebenszeit der Patienten mit bestrahlten und rezidivierten Tumoren 8,2 Monate. Tracheostomien und Ernährungssonden wurden in allen Fällen vermieden. Diskussion Randomisierte klinische Studien sind nötig, um die Ergebnisse zu belegen. Die Gabe von kleinen Dosierungen in das begrenzte Volumen der Tumorregion erzeugt hohe Konzentrationen am Wirkort und damit eine verstärkte Wirkung.

Arthroseprävention und mögliche zukünftige Ansätze der Arthrosetherapie – Sicht der Orthopädie und Unfallchirurgie

ZusammenfassungDie Arthrose wird heute als eine biomechanische und inflammatorische Organerkrankung angesehen. Biomechanisch stehen die angeborenen und erworbenen präarthrotischen Gelenkerkrankungen im Fokus der Erkrankung. Weiterentwicklungen etablierter operativer Verfahren sowie neue entwickelte Techniken haben insbesondere in der Hüft- und Kniegelenkchirurgie dazu beigetragen dem Patienten bessere präventive Therapieoptionen anbieten zu können. Bezüglich der inflammatorischen Komponente hat sich in der letzten Dekade das Feld der regenerativen Therapien mit neuen therapeutischen Ansätzen entwickelt. Die intraartikuläre Applikation von thrombozytenreichen Plasma, Konzentraten aus Knochenmark-/Fettgewebe und ex vivo expandierten mesenchymalen Stammzellen haben erste viel versprechende Ergebnisse gezeigt. Allerdings fehlen bisher aussagekräftige prospektiv-randomisierte klinische Studien. In dieser Arbeit sollen die neuesten Therapieansätze bzgl. der biomechanischen und inflammatorischen Komponenten der Arthrose aus orthopädisch–unfallchirurgischer Sicht dargestellt und diskutiert werden. Desweitern werden neue Ergebnisse etablierter Behandlungsverfahren, wie die Applikation von Chondroprotektiva und Innovationen in der Endoprothetik beleuchtet.

Medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei vestibulären Störungen, Nystagmus und zerebellären Ataxien

ZusammenfassungZur Pharmakotherapie von vestibulären Erkrankungen kommen im Wesentlichen folgende Wirkstoffgruppen zum Einsatz: Antivertiginosa, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Antiphlogistika, Anti-Menière-wirksame Substanzen, Migräneprophylaktika, Aminopyridine (Kaliumkanalblocker) und Acetyl-DL-Leucin (eine modifizierte essenzielle Aminosäure). Die Behandlung des Symptoms Schwindel und der begleitenden vegetativen Beschwerden wie Übelkeit, Brechreiz oder Erbrechen sollte zeitlich stets begrenzt werden. Bei einem akuten einseitigen Vestibularisausfall verbessern Kortikosteroide die Erholung der peripher vestibulären Funktion, ohne ausreichende Evidenz für eine allgemeine Empfehlung.Für die Wirksamkeit von Betahistin (16 mg dreimal täglich oder 48 mg dreimal täglich) bei Morbus Menière gibt es bislang keine ausreichende Evidenz, ggf. sollten hierbei höhere Dosierungen angestrebt werden – insbesondere, da in tierexperimentellen Studien eine Verbesserung der Durchblutung des Innenohrs nachgewiesen wurde. Bei der Vestibularisparoxysmie sind Carbamazepin/Oxcarbazepin wahrscheinlich wirksam, es fehlen aber noch randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) dazu. Bei der vestibulären Migräne gibt es bislang keine RCTs zur Wirksamkeit von Betablockern oder Topiramat, so dass hier aufgrund von klinischen Erfahrungen die Therapie in Analogie zur Migräne ohne Aura empfohlen wird.Aminopyridine werden für die Behandlung von Patienten mit Downbeat-Nystagmus (2 RCTs) und der episodischen Ataxie Typ 2 (EA2, 1 RCT) empfohlen. Die Wirksamkeit von Aminopyridinen wurde in tierexperimentellen und funktionellen Bildgebungsstudien evaluiert. Acetyl-DL-Leucin, eine modifizierte essenzielle Aminosäure, verbessert die klinischen Symptome der zerebellären Ataxie (bisher 3 Beobachtungsstudien). Nach tierexperimentellen Studien beschleunigt es auch die zentrale Kompensation vestibulärer Störungen; randomisierte klinische Studien dazu waren negativ. Derzeit werden die folgenden klinischen RCTs zu verschiedenen Erkrankungen durchgeführt: Vestibularisparoxysmie (Carbamazepin, VesPa), akute einseitige Vestibulopathie/Neuritis vestibularis (Betahistin, BETAVEST), vestibuläre Migräne (Metoprolol, PROVEMIG), BPPV (Vitamin D, VitD@BPPV), EA2 (Aminopyridin vs. Acetazolamid, EAT-2-TREAT) und zerebelläre Ataxien (Acetyl-DL-Leucin, ALCAT).

Optimale Behandlung des retinalen Venenverschlusses: Kanadischer Expertenkonsens

Hintergrund: Die Verfügbarkeit neuer Behandlungsansätze, insbesondere intravitreal applizierter Wirkstoffe gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (Anti-VEGF-Therapien), hat zu einem Paradigmenwechsel bei der Behandlung des retinalen Venenverschlusses (RVV) geführt. Mehrere große randomisierte klinische Studien bescheinigen den neuen Therapien bessere Ergebnisse beim Visus und signifikant niedrigere Raten unerwünschter Ereignisse, sodass sich bei dieser das Sehvermögen bedrohenden Erkrankung ein neuer Behandlungsstandard etabliert hat. Ziel: Ausarbeitung eines Expertenkonsenses zum Management des RVV und damit verbundener Komplikationen vor dem Hintergrund der jüngsten klinischen Evidenz. Methoden: Die Entwicklung eines kanadischen Expertenkonsenses zum optimalen therapeutischen Vorgehen begann mit einer Sichtung der klinischen Evidenz, der klinischen Praxis und der vorhandenen Behandlungsleitlinien und Algorithmen. Die klinischen Experten (11 kanadische Netzhaut-Spezialisten) traten am 1. Februar 2014 in Toronto zusammen, um ihre Erkenntnisse zu besprechen und Strategien für die Konsensfindung vorzuschlagen. Ergebnisse: Das Ergebnis dieses Expertenpanels ist ein Konsensvorschlag für kanadische Augenärzte und Netzhaut-Spezialisten, die Patienten mit RVV behandeln. Zudem wurden gesonderte Behandlungsalgorithmen speziell für den Venenastverschluss (VAV) und Zentralvenenverschluss (ZVV) ausgearbeitet. Schlussfolgerungen: Der Konsens gibt Klinikern eine Empfehlung für das Management des RVV und der damit verbundenen Komplikationen in ihrer täglichen Praxis an die Hand. Kurz gesagt ist der Laser weiterhin die Therapie der Wahl, wenn eine Neovaskularisation infolge eines RVV erkannt wird. Eine adjuvante Anti-VEGF-Therapie kann bei Neovaskularisation infolge eines RVV in Betracht gezogen werden, wenn Glaskörper-Blutungen vorliegen. Eine intravitreale Anti-VEGF-Therapie sollte in Betracht gezogen werden, wenn ein symptomatischer Sehverlust in Verbindung mit Makulaödem mit fovealer Beteiligung in der optischen Kohärenztomografie vorliegt. Patienten mit VAV und suboptimalem Ansprechen auf die Anti-VEGF-Therapie könnten mit Grid-Laser-Koagulation behandelt werden; solche mit ZVV und unzureichendem Ansprechen auf die Anti-VEGF-Therapie könnten Kandidaten für intravitreale Steroide sein. Übersetzung aus Ophthalmologica 2015;234:6-25 (DOI: 10.1159/000381357)

Retrospective long-term evaluation of the quality of life and the results of a modified transilluminated powered phlebectomy (TPP) technique

ZusammenfassungEinleitung: Transilluminierte Powered Phlebektomie (TPP) mit der Trivex-Methode ist mittlerweile eine etablierte Methode zur Behandlung der Seitenastvaricosis. Untersuchungen mit Follow-up-Zeiten bis zu 2 Jahren zeigen, dass die TPP mit weniger Inzisionen auskommt und eine reduzierte Operations-zeit sowie verbesserte kosmetische Ergebnisse aufweist, als die herkömmliche Häkchenphlebektomie. Bisher lassen sich in der Literatur keine langfristigen Follow-up-Untersuchungen/Ergebnisse von mehr als 2 Jahren finden, zudem wurde bisher noch keine systematische Evaluation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach TPP-Phlebektomie mittels SQOR-V Score durchgeführt.Material und Methode: Zwischen 2001–02 und 2009–05 wurden 627 Patienten mit Varizen mittels TPP, unter Verwendung einer modifizierten Operationstechnik, in der Praxisklinik Zollikerberg operiert. Insgesamt 141 Patienten dieser Patienten hatten bereits zuvor Krampfadernoperation mit verschiedenen nicht-TPP-Operationsmethoden erlebt. Diese 141 Patienten wurden im Rahmen einer retrospektiven Evaluation angeschrieben. SQOR-V und ein zusätzlicher neuer hausintern entwickelter TPP-Fragebogen wurden verwendet. 69 Patienten erklärten sich mit der Datenerhebung einverstanden (Informed Consent), beantworteten die Fragebögen und wurden in die Analyse inkludiert. Ergebnisse von TPP-Operation und nicht-TPP-Operationen wurden explorativ verglichen. Der postoperative Verlauf (6 Wochen) wurde analysiert, einschließ-lich Prä- und Post-OP-Foto-Dokumentation. Die Patienten wurden für eine Follow-up-Fotodokumentation und klinische Beurteilung in die Klinik eingeladen. 18 Patienten folgten dieser Einladung.Ergebnisse: Der Follow-Up-Zeitraum betrug maximal 8 Jahre und 2 Monate, minimal 2 Monate (Durchschnitt: 4,58 Jahre, Median: 4,25 Jahre). Der ästhetische Eindruck hatte sich bei 70 % der Patienten nach der TPP-OP mäßig bis sehr verbessert. 87 % der Patienten hatten keine oder lediglich eine minimale Reduktion der Aktivitäten nach der TPP-OP. Keine oder minimale Ödeme wurden von 60 % der Patienten nach der TPP-OP berichtet. Zwei Patienten mit peripherer Thrombose wurden nach TPP-OP beobachtet, aber keine tiefen Venenthrombose. Hingegen erlitten 6 Patienten bei der nicht-TPP-OP tiefe Beinvenenthrombosen. Nach der eigenen Erfahrung mit beiden Arten von Krampfader-Operationen berichteten die Patienten über signifikant weniger Schmerzen nach der TPP-OP (p=0,001). Sie waren statistisch signifikant häufiger mit den Ergebnissen des TPP-OP (82 %) als mit der nicht-TPP-OP (7 %) (p<0,001) zufrieden. Nach nicht-TPP-OPs hatten mehr Patienten Rezidiv-Varizen und venöse Ulzera als nach der TPP-OP (Rezidiv: nicht-TPP 100 % vs. TPP 42 % bzw., Ulcus: nicht-TPP 3 % vs. TPP 1,4 %). Hämatome waren nach der TPP-OP stärker ausgeprägt (starke 35,3 %, moderate 38,2 %) und dauerte länger an (>4 Wochen 39,4 %), als nach der nicht-TP-OP (23,9 %, 43,3 %, >4 Wochen 32,4 %). Pigmentierungen wurden häufiger nach der TPP-OP (31 %) als nach nicht-TPP-OP (18 %) beobachtet.Diskussion: Die Zufriedenheit mit den ästhetischen Ergebnissen der TPP-OP und die geringeren Schmerzen nach der TPP-OP waren statistisch signifikant besser als bei nichtTPP-OP. Klinisch wichtig ist die reduzierte Anzahl der Rezidiv-Varizen und die kleinere Zahl von Komplikationen nach der TPP-OP. Nachteilig sind die Hämatome und die Pigmentierungen, die jedoch überraschend gut toleriert wurden. Um diese vielversprechenden Ergebnisse zu bestätigen, sollten randomisierte klinische Studien durchgeführt werden.

Komplementäre Behandlungsverfahren bei kindlichen Kopfschmerzen

ZusammenfassungGegenstand und Ziel: Komplementäre und alternative Behandlungsverfahren (CAM) werden bei primären Kopfschmerzen vielfach angewendet. Ziel dieser Arbeit ist es, die Evidenzlage dieser Methoden bei kindlichen Kopfschmerzen darzustellen. Methoden: Es wurden medizinische Datenbanken (Medline, Cochrane Bibliothek) nach Studien über CAM bei Kindern mit Kopfschmerzen durchforstet. Dabei wurden Artikel der letzten 20 Jahre berücksichtigt. Ergebnisse: Obwohl komplementäre und alternative Therapien eine wachsende Rolle in der multidisziplinären Behandlung von Kopfschmerzen im Kindesund Jugendalter spielen, sind bislang kaum hochwertige klinische Studien zu verzeichnen. Lediglich für die Akupunktur als Methode gibt es einen gewissen Grad an Evidenz hinsichtlich ihrer Wirksamkeit für eine mögliche Kopfschmerzprophylaxe bei Kindern. Schlussfolgerung: Es gibt immer noch wenig Evidenz bezüglich der Wirksamkeit unterschiedlicher komplementärer Behandlungsmethoden bei kindlichen Kopfschmerzen. Randomisierte klinische Studien mit hinreichenden Fallzahlen wären hier dringend wünschenswert.