Aktuelles zur antirheumatischen Therapie bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit

ZusammenfassungEine aktive chronisch entzündliche Rheumaerkrankung birgt in der Schwangerschaft Risiken für Mutter und Kind. Remission oder inaktive Erkrankung sind somit das Ziel, das im Hinblick auf die mütterliche Gesundheit und auf den Schwangerschaftsausgang zu verfolgen ist. Die antirheumatische Therapie sollte gemäß internationalen Empfehlungen bereits bei geplanter Schwangerschaft angepasst werden. Zu den erwiesenen teratogenen Antirheumatika zählen Mycophenolat, Methotrexat, Cyclophosphamid und Thalidomid, diese müssen ca. 3 Monate vor der Konzeption abgesetzt werden. Leflunomid ist ein schwaches humanes Teratogen, das vor einer Schwangerschaft abgesetzt und medikamentös ausgewaschen werden soll. Aufgrund einer unzureichenden Datenlage sollten Apremilast und JAK(Januskinase)-Inhibitoren sowie neuere Biologika in der Schwangerschaft vermieden werden. Als kompatibel mit einer Schwangerschaft gelten die Antirheumatika Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus, Colchicum, nichtselektive NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), niedrig dosiertes Prednison/Prednisolon sowie TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-Hemmer. Auch in der Stillzeit sind diese Antirheumatika möglich, darüber hinaus auch andere Biologika wie Rituximab. In einem Beratungsgespräch bei Schwangerschaftsplanung sollten mit der Patientin der Nutzen sowie die internationalen Empfehlungen zur schwangerschaftskompatiblen Antirheumatikatherapie gegenüber den fetomaternalen Risiken einer aktiven Erkrankung besprochen werden, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu ermöglichen.

NSAIDs erhöhen Risiko für Bluthochdruck bei AS-Patienten

Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Aktuelle Leitlinien empfehlen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) als First-Line Therapie der AS, Studien zeigen jedoch, dass NSAIDs den Blutdruck erhöhen können. Liew et al untersuchten die Assoziation einer NSAID-Therapie mit der Entwicklung einer Hypertonie in einer großen prospektiven Beobachtungskohorte von AS-Patienten.

Oberflächliche Venenthrombose der Beinvenen – Eine systematische Übersicht – Teil 2: Therapie

Zusammenfassung Einleitung Die oberflächliche Venenthrombose (OVT) der Beinvenen ist mit einer Inzidenz von 0,5–1/1000 Einwohner/Jahr ein häufiges und mit einer Frequenz assoziierter thromboembolischer Ereignisse in bis zu 25 % der Fälle ein ernst zu nehmendes Krankheitsbild. In der vorliegenden Übersichtsarbeit sollen alle relevanten Aspekte der OVT basierend auf der aktuellen wissenschaftlichen Literatur behandelt werden. Methoden Die systematische Übersicht umfasst das Wissen über die OVT basierend auf dem gesamten, systemisch recherchierten Erkenntnismaterial in den Datenbanken PubMed und Google Scholar. Eine Literaturrecherche in PubMed von Publikationen (1968–2018) mit den Suchbegriffen „Superficial vein thrombosis; thrombophlebitis“ ergab 102 aussagekräftige Arbeiten, die nach Vorlage der Originalarbeit ausgewertet wurden. Teil 2 der Arbeit behandelt Aspekte zur Therapie. Ergebnisse Die Bewertungskriterien der Therapie der OVT sind in den einzelnen Leitlinien und Übersichtsarbeiten z. T. unterschied­lich. Andererseits ist in den letzten Jahren eine zunehmende Stringenz in den Therapieempfehlungen festzustellen, die vom Ausprägungsgrad der OVT abhängig sind. Zu deren Prinzipien gehören die Mobilisation des Patienten und das Tragen eines medizinischen Kompressionsstrumpfes der Kompressionsklasse II. Die medikamentöse Therapie umfasst den Einsatz von Fondaparinux oder niedermolekularen Heparinen. Fondaparinux ist derzeit das einzig zugelassene Medikament für diese Indikation ab einer Thrombusausdehnung von mindestens 5 cm. Rivaroxaban in einer Tagesdosis von 10 mg war gegenüber Fondaparinux in einer randomisierten Studie nicht unterlegen; dies führte jedoch nicht zu einer Zulassung für die Indikation der OVT. Eine therapeutische Antikoagulation hingegen wird empfohlen, sobald sich das proximale Thrombusende 3 cm oder näher zum Übergang in das tiefe Venensystem befindet. Nichtsteroidale Antirheumatika reduzieren das Risiko einer OVT-Extension oder eines Rezidivs und wirken schmerzlindernd. Die Therapie mit Externa bietet nur lokale symptomlindernde Effekte. Eine operative Therapie der OVT kann in bestimmten Situationen erwogen werden, um Varizen, Schmerzen und das Risiko einer Thrombusaszension in einem Behandlungsschritt zu beseitigen. Schlussfolgerung Aufgrund der Häufigkeit und des Risikos potenziell lebensbedrohender Komplikationen sollte der OVT der Beinvenen eine größere Beachtung zukommen, insbesondere mit Blick auf eine auf den individuellen Befund ausgerichtete Stadien-adaptierte Therapie.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Niere

ZUSAMMENFASSUNGNichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben über verschiedene pathophysiologische Mechanismen Einfluss auf die Nierenfunktion und können, v. a. beim Vorliegen weiterer Risikofaktoren, ernste und möglicherweise auch bleibende Schäden verursachen. Der Einsatz und die Indikationsstellung zur Einnahme von NSAR sollte daher regelmäßig kritisch hinterfragt werden, um Patienten vor vermeidbaren Komplikationen zu bewahren.

Prescription of analgesics in patients with rheumatic diseases in Germany

Zusammenfassung Zielsetzung Mithilfe von Abrechnungsdaten wird die Verordnungshäufigkeit von Analgetika bei Patienten mit Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA), axialen Spondyloarthritis (axSpA), Psoriasisarthritis (PsA) bzw. eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) im Jahr 2019 untersucht. Methodik Eingeschlossen wurden Versicherte der Barmer ≥ 18 Jahre im Jahr 2019 mit Diagnose einer RA (M05, M06), axSpA (M45), PsA (M07.0–3) oder eines SLE (M32.1, 8, 9). Analgetika wurden über die ATC(Anatomisch-Therapeutisch-Chemisches Klassifikationssystem)-Codes identifiziert. Berichtet wird der Anteil an Personen mit ≥ 1 Analgetikaverordnung für die jeweiligen Krankheitsbilder im Jahr 2019 sowie für Opioide altersstandardisiert in jedem der Jahre 2005 bis 2019. Zusätzlich wird der Anteil an Opioidlangzeitverordnungen (Rezepte in ≥ 3 aufeinanderfolgenden Quartalen) im Jahr 2006 und 2019 verglichen. Ergebnisse Metamizol (29–33 %) war das am häufigsten verordnete Analgetikum. NSAR(nichtsteroidale Antirheumatika)/Coxibe wurden zu 35 % (SLE) bis 50 % (axSpA) verordnet; 11–13 % der Versicherten wurden schwach wirksame und 6–8 % stark wirksame Opioide verordnet. Von 2005 bis 2019 blieb der Anteil an Personen mit ≥ 1 Opioidverordnung stabil bei gleichbleibend bzw. leicht rückläufiger Verordnung schwach wirksamer Opioide und häufigerer Verordnung stark wirksamer Opioide. Der Anteil an Langzeitopioidverordnungen stieg von 2006 bis 2019 von 8,9 % auf 11,0 % (RA), von 6,9 % auf 9,1 % (axSpA), von 7,8 % auf 9,5 % (PsA) und von 7,5 % auf 8,8 % (SLE), entsprechend einer Zunahme um 17–24 %. Schlussfolgerung Die Verordnung von Opioiden bei Versicherten mit entzündlich rheumatischen Diagnosen ist in Deutschland nicht so hoch wie in anderen Ländern, allerdings ist der Anteil an Langzeitverordnungen deutlich angestiegen. Auffällig ist die häufige Verordnung von Metamizol.

Subakute Thyreoiditis und akute suppurative Thyreoiditis

Zusammenfassung Die subakute Thyreoiditis (SAT) und die akute suppurative Thyreoiditis (AST) sind Schilddrüsenerkrankungen, bei welchen es durch Zerstörung von Schilddrüsengewebe zum Auftreten einer Hyperthyreose kommen kann. Die SAT ist vermutlich (post-)viraler Genese. Typischerweise folgt einer initial hyperthyreoten Phase oft eine zumeist transiente Hypothyreose, klinisch sind Halsschmerzen, Fieber oder Abgeschlagenheit charakteristisch. Laborchemisch werden oft erhöhte Entzündungsparameter gefunden, hilfreich für die Diagnosestellung sind außerdem ein erhöhtes Thyreoglobulin sowie hohe Leberparameter. Sonographisch zeigen sich häufig fokale, schlecht abgrenzbare hypoechogene Areale bei verminderter Schilddrüsendurchblutung, in szintigraphischen Untersuchungen ist der Tracer-Uptake reduziert. Therapeutisch kommen Betablocker zur Linderung hyperthyreoter Beschwerden zum Einsatz, zur analgetischen Therapie werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Glukokortikoide eingesetzt. In schweren Fällen kann auch eine Thyreoidektomie notwendig sein, bei unklaren Fällen sollte die Indikation zu einer Feinnadelpunktion großzügig gestellt werden, um eine Abgrenzung zu malignen Prozessen oder einer AST zu ermöglichen. Im Gegensatz zur SAT handelt es sich bei der AST um eine bakterielle Infektion der Schilddrüse, die oft auf dem Boden von anatomisch-strukturellen Veränderungen entsteht. Typische Symptome umfassten eine Schwellung des Halses verbunden mit Schmerzen, Fieber, Heiserkeit, Dysphagie sowie einem lokalen Erythem. Laborchemisch zeigen sich auch hier erhöhte Entzündungsparameter, während eine Hyperthyreose seltener ist. In der akuten Entzündungsphase kann eine Abszessformation und ihre Ausdehnung mittels Ultraschall oder CT dargestellt werden. Hinsichtlich der Therapie sind eine rasche antibiotische Therapie und eine Drainage des Abszesses von großer Bedeutung, teilweise kann auch eine operative Entfernung von Schilddrüsengewebe notwendig werden.

Therapie der Gicht und des akuten Gichtanfalls

ZUSAMMENFASSUNGFür die bestmögliche Behandlung der Gicht ist eine umfangreiche Aufklärung des Patienten über die Erkrankung und Therapieoptionen sowie systematisches Screening auf Komorbiditäten und eine Lebensstilmodifikation elementar. Beim Management des akuten Gichtanfalls sollte möglichst frühzeitig mit der medikamentösen Therapie begonnen werden. Hier stehen Colchicin, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Glukokortikoide oral oder intraartikulär oder eine Kombinationstherapie zur Verfügung. Canakinumab ist Mittel der Wahl bei unzureichendem Ansprechen auf die Behandlung. Für bis zu 6 Monate nach einem Anfall ist eine medikamentöse Prophylaxe indiziert. Die harnsäuresenkende Therapie (ULT) sollte zeitnah nach Indikationsstellung begonnen werden. Allopurinol ist Mittel der 1. Wahl. Liegen schwere Nierenfunktionseinschränkungen, Unverträglichkeit oder unzureichendes Therapieansprechen vor, kommen alternativ Urikosurika, Febuxostat oder die Kombination aus einem Urikosurikum mit Febuxostat in Frage. Bei unzureichendem Therapieansprechen ist auch die Kombination von Allopurinol und einem Urikosurikum möglich. Zuletzt kann auch Pegloticase off-label eingesetzt werden. Die Therapieadhärenz der ULT ist unzureichend.

Management von Blutungen unter Aggregationshemmung und Antikoagulation

ZusammenfassungDurch eine weltweit alternde Bevölkerung nehmen Vorhofflimmern und venöse Thromboembolien und dadurch auch der Einsatz direkter oraler Antikoagulantien (DOAK) deutlich zu. Das Management von Blutungskomplikationen und Notfalloperationen bei dieser Gruppe von Patienten stellt eine Herausforderung im klinischen Alltag dar. Bei Auftreten schwerer Blutungen sollten der Ort der Blutung, der Beginn und Schweregrad sowie die Nierenfunktion und Begleitmedikationen wie Thrombozytenaggregationshemmer oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Berücksichtigung finden. Der Zeitpunkt der letzten Tabletteneinnahme als auch die Restkonzentration des DOAK bei Aufnahme sind ebenfalls relevant. Die Antikoagulation sollte sofort unterbrochen und lokale Maßnahmen ergriffen werden, um die Blutung zu stillen; der anti-koagulierende Effekt sollte sofort aufgehoben werden. Die Gabe von PPSB kann erwogen werden, wenn spezifische Antidots nicht zur Verfügung stehen. Wenn relevante DOAK-Restkonzentrationen vermutet werden und eine Operation nicht aufgeschoben werden kann, dann sollten PPSB und/ oder ein spezifisches Antidot präoperativ appliziert werden. Als spezifisches Antidot für Dabigatran steht Idarucizumab zur Verfügung; während Andexanet Alfa als Antidot gegen Faktor X-Inhibitoren seit Mai diesen Jahres bisher nur in den USA zur Behandlung zugelassen ist.