Aspekte der medikamentösen Therapie der Osteoporose bei rheumatoider Arthritis

ZUSAMMENFASSUNGEntzündlich rheumatische Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis, die ankylosierende Spondylitis und der systemische Lupus erythematodes führen zu einem erhöhten Risiko für eine Osteoporose und osteoporotische Frakturen. Das Risiko wird durch die Krankheitsaktivität, die körperlichen Einschränkungen, die medikamentöse Therapie und den Einsatz von Glukokortikoiden wesentlich beeinflusst. Eine möglichst frühe Therapie mit einer effektiven Kontrolle der Entzündungsaktivität ist daher zur Verminderung des Frakturrisikos wesentlich. Die Gabe von Glukokortikoiden sollte soweit möglich reduziert werden. Das Risiko für eine Osteoporose sollte durch eine möglichst frühzeitige Diagnostik analysiert und bei entsprechender Indikation eine osteologische Medikation eingeleitet werden. Die Wahl des Medikamentes erfolgt auf der Basis des jeweiligen Risikos und der jeweiligen Indikation. Die Grundlage jeder Osteoporosetherapie ist eine ausreichende Zufuhr von Vitamin D und Kalzium und eine angepasste körperliche Aktivität.

Frakturreduktion durch körperliches Training – Welches Training für wen? Eine evidenzbasierte Übersicht über Trainingsstrategien bei Osteoporose

ZusammenfassungOsteoporotische Frakturen sind ein hochrelevantes Problem unserer überalterten Gesellschaft. Die zentralen Zielparameter, welche in diesem Zusammenhang im Rahmen eines körperlichen Trainings angesteuert werden können, sind die Bereiche „Sturzhäufigkeit“ und „Knochenfestigkeit“ als wesentliche Determinanten des Frakturrisikos. Die Konzeption und Durchführung eines frakturwirksamen Trainings ist aus trainingswissenschaftlicher Sicht allerdings äußerst komplex und verlangt eine auf die anvisierte Zielsetzung und Personengruppe abgestimmte Komposition von Trainingsinhalten und Belastungsnormativen. Zur Senkung des Sturzrisikos sind neben einem gezielten Gleichgewichtstraining insbesondere multimodale Bewegungsprogramme, welche Gleichgewichts- und Kraftübungen beinhalten, geeignet. Für ein knochenwirksames Training können intensive osteogene Reize am Knochen über Muskelzüge im Rahmen eines Krafttrainings oder durch axiale Belastungen im Rahmen von gewichtstragenden High-impact-Übungen generiert werden. Ziel dieses Übersichtsartikels ist es, basierend auf der aktuellen Evidenz, Grundlagen und Strategien zur effektiven Frakturprophylaxe durch Sturzreduktion und positive Beeinflussung der Knochendichte durch körperliches Training herauszuarbeiten.

Evidenz-basierte Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose im Jahre 2019

ZUSAMMENFASSUNGOsteoporose ist eine Volkskrankheit, die sich durch niedrigtraumatische Frakturen manifestiert. Sie ist durch eine niedrige Knochendichte und verschlechterte ossäre Mikroarchitektur charakterisiert. Osteoporotische Frakturen führen zu Mobilitätsverlusten, Schmerzen und erhöhter Morbidität und Mortalität. Trotz ihrer Häufigkeit und schlimmen Konsequenzen bleibt die Osteoporose untertherapiert. Der Dachverband Osteologie (DVO) hat 2017 seine Leitlinie „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern“ aktualisiert. Diese Übersichtsarbeit fasst die wichtigsten Empfehlungen und Neuerungen zusammen und gibt einen Ausblick auf Entwicklungen in den nächsten Jahren

Monogene frühmanifeste Osteoporose und Altersosteoporose – ein Kontinuum

ZusammenfassungDas Risiko für atraumatische/osteoporotische Frakturen nimmt ab einem Alter von 55 Jahren zu und wird zu einem großen Teil durch die individuelle Knochenmineraldichte und -struktur bestimmt. Durch Modeling während des Wachstums und anschließendes Remodeling passen Osteoblasten und Osteoklasten als Teil der sog. „basic multicellular unit“ das Knochengewebe kontinuierlich an die Erfordernisse an. Angeborene Störungen ihrer Funktion und/oder ihres Zusammenspiels durch häufige oder seltene Genvarianten können durch verzögerten Knochenaufbau oder beschleunigten Knochenabbau zu einer pathologisch niedrigen Knochenmineraldichte (BMD) führen. Häufige Varianten in über 500 Genloci erklären zusammen derzeit ca. 20 % der BMD-Varianz und beeinflussen das Risiko der Altersosteoporose. In einem signifikanten Teil der erwachsenen Patienten mit frühmanifester Osteoporose (vor dem 55. Lebensjahr) finden sich hingegen seltene Varianten als monogene Krankheitsursache. Aufgrund der mitunter sehr milden und variablen Manifestation dieser monogenen Krankheiten ist die genetische Diagnostik die zuverlässigste Möglichkeit der molekularen Zuordnung. Die bei der früh- und spätmanifesten Osteoporose involvierten Gene zeigen eine deutliche Überlappung, besonders bei Genen mit Funktion im Wnt-Signalweg. Die Einbeziehung genetischer Varianten in den diagnostischen Prozess erlaubt eine genauere Prognose und möglicherweise auch eine spezifischere Therapie. Auf die Altersosteoporose lässt sich dieser personalisierte Ansatz unter Umständen in einem nächsten Schritt mithilfe polygener Risiko-Scores übertragen.

Der Schlaganfall als Risikofaktor für osteoporotische Frakturen

ZusammenfassungIm Rahmen der demographischen Entwicklung in Deutschland nimmt die Zahl der Personen, welche einen Schlaganfall erleiden, stetig zu. Überlebende eines Schlaganfalls haben im Vergleich zur altersgleichen Bevölkerung ein erhöhtes Risiko, eine Fragilitätsfraktur zu erleiden. Für Personen über 65 Jahre mit Schlaganfall wurde eine Inzidenz von 33,6 Frakturen pro 1000 Personenjahre berechnet im Vergleich zu 21,4 pro 1000 Personenjahre in der altersgleichen Bevölkerung. Ursachen sind hier die erhöhte Sturzneigung sowie eine Verminderung der Knochendichte auf der paretischen Seite. Das Risiko für eine sturzbedingte Fraktur ist dabei abhängig von der wiedererlangten Selbständigkeit. Personen mit anhaltendem Pflegebedarf weisen daher ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko auf. In Ermangelung einer ausreichenden spezifischen Evidenz für diese Risikogruppe sollten die Empfehlungen zur Sturzprävention für ambulant lebende Menschen berücksichtigt werden. Hier ist insbesondere ein Gleichgewichtstraining in Kombination mit einem Krafttraining anzuraten. Die Indikation zu einer Basisdiagnostik nach DVO Leitlinie sollte unter besonderer Berücksichtigung des Sturzrisikos überprüft werden. Bei Personen mit einer residuellen Hemiparese sollte die DXA Messung auf der paretischen Seite erfolgen.

DVO Leitlinie 2017 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern

ZusammenfassungDiese DVO Leitlinien, die in erster Linie für Allgemeinmediziner und Spezialisten für Knochenerkrankungen bestimmt sind, sollten von allen im klinischen und ambulanten Bereich tätigen medizinischen Fachkräften angewendet werden. Ziel der Leitlinie ist die Verbesserung der Diagnose, Prävention und Behandlung von Osteoporose und der Folgen der Erkrankung auf der Grundlage evidenzbasierter Medizin.Klare Empfehlungen, welche Patienten zu diagnostizieren und behandeln sind (basierend auf Risikofaktoren [einschließlich sekundärer Osteoporose]) sowie Primär-, Sekundär- oder Tertiärprävention werden dargestellt, mit dem Schwerpunkt auf der postmenopausalen Osteoporose und der Osteoporose bei Männern.Die Identifizierung von Patienten mit einem hohen Risiko für Frakturen wird hervorgehoben, und spezifische Schwellenwerte für die Intervention sind definiert (20 % Hüftfrakturrisiko innerhalb von 10 Jahren diagnostischer Schwellenwert, 30 % Hüftfrakturrisiko innerhalb von 10 Jahren therapeutische Schwelle). Die Diagnose von Osteoporose basiert auf der Anamnese des Patienten, der körperlichen Untersuchung, dem Funktionstest (z. B. Timed Up and Go Test), konventionellen Röntgenaufnahmen der Brust- und Lendenwirbelsäule und der Bestimmung der Knochenmineraldichte (BMD) durch das DXA Verfahren.Die Anamnese ist entscheidend für die Abschätzung des Frakturrisikos auf der Grundlage von 40 wissenschaftlich überprüften Risikofaktoren, die das Frakturrisiko mindestens verdoppeln (z. B. Begleiterkrankungen, Hüftfrakturen in der Familie, prävalente Frakturen an jedem Ort, Lebensstil, Anwendung von Medikamenten, körperliche Aktivität und Stürze). Röntgenaufnahmen der Brust- und Lendenwirbelsäule sind wichtig, um prävalente Wirbelkörperfrakturen zu erkennen. Beim Fehlen eines großen Traumas kann jede Fraktur bei Erwachsenen über dem Alter von 50 Jahren eine Diagnose von Osteoporose nahelegen, mit dem höchsten Risiko für eine nachfolgende Fraktur innerhalb einer kurzen Zeit nach der ersten Fraktur. BMD-Messungen mit DXA sind wichtig, um das individuelle Frakturrisiko besser abschätzen zu können. Eine grundlegende Laboruntersuchung ist obligatorisch, um verschiedene Formen der sekundären Osteoporose ausschließen zu können.Der DVO-Patientenfindungs-Algorithmus basiert auf dem Geschlecht, Alter, Knochenmineraldichte und vorbestehenden Frakturen als wichtigste Informationen. Die Indikation für eine aktive anti-osteoporotische Therapie kann durch multiple Risikofaktoren modifiziert und verfeinert werden. Dieser Algorithmus wurde seit dem Richtlinien-Update 2006 verwendet und wurde entsprechend der internationalen Literatur zu Risikofaktoren für Osteoporose und osteoporotische Frakturen aktualisiert und angepasst.Die Behandlung der Osteoporose enthält viele Therapiepfeiler. Zusammen mit Empfehlungen für Bewegung, Physiotherapie und Sturzprävention sowie Ernährung (z. B. Calcium, Vit. D), werden pharmakologische Behandlungen basierend auf evidenzbasierter Medizin empfohlen. Die aktiven Anti-Osteoporose-Medikamente müssen für die Indikation postmenopausale Osteoporose und männliche Osteoporose in Deutschland, Österreich und der Schweiz zugelassen sein. Das Management und die Vorbeugung von häufigen oder seltenen Nebenwirkungen aufgrund von Anti-Osteoporose-Behandlungen, die in der klinischen Praxis angewendet werden, werden ebenfalls detailliert behandelt.

Imaging of Sacral Stress and Insufficiency Fractures

ZusammenfassungSakrumfrakturen, die ohne adäquates Trauma entstanden sind, werden in Insuffizienzfrakturen und Stressfrakturen eingeteilt. Während Insuffizienzfrakturen bei physiologischer Belastung meist auf dem Boden einer relevanten Osteoporose entstehen, beruhen Stressfrakturen auf einer mechanischen Überlastung. Der vordere Beckenring ist regelmäßig beteiligt. Aufgrund des fehlenden bzw. niederenergetischen Unfallhergangs wird die korrekte Diagnose oft verspätet gestellt. Demzufolge war es das Ziel der AG Osteoporotische Frakturen der Sektion Wirbelsäule der DGOU, die einzelnen bildgebenden Verfahren zur korrekten, schnellen und kosteneffektiven Diagnostik vorzustellen. Zur Diagnosesicherung sollte neben der konventionell radiologischen Diagnostik zeitnah eine Schnittbildgebung in die Wege geleitet werden. Mittels CT kann die Frakturmorphologie am besten beurteilt werden, wodurch potenzielle Instabilitätszeichen der Verletzung erkannt werden können. Die MRT kann aufgrund der hohen Sensitivität bei fehlendem Frakturnachweis im CT, bei jungen Patienten und unklaren Situationen zusätzliche wichtige Informationen liefern. Im Falle einer Kontraindikation für das MRT stellen nuklearmedizinische Untersuchungen eine gute Alternative dar.

Zementaugmentation am proximalen Humerus

ZusammenfassungOsteoporotische Frakturen am proximalen Humerus stellen auch heute noch, trotz der stark verbesserten Implantate und der verfeinerten Operationstechnik, eine große Herausforderung dar. Neben der Komplexität der Frakturen und den häufigen Komorbiditäten dieser Patienten ist es vor allem der schlechte Halt der Implantate im osteoporotischen Oberarmkopf, der zu einer hohen Rate an Komplikationen führt. Hier stehen der sekundäre Repositionsverlust und das Durchschneiden bzw. Ausreißen der Schrauben an führender Stelle. Durch Verbesserung des Knochen-Implantat-Interfaces kann die In-situ-Schraubenaugmentation mit Knochenzement deren Halt deutlich verbessern und damit ein Nachsinken der Fragmente verhindern und trotz der schlechten Knochenqualität eine frühfunktionelle Nachbehandlung ermöglichen.