ABSTRACT Objective: to discuss about human error and its implications on health services weaving parallel considerations on Patient Safety. Methodology: this is a reflective study, from the expert authors dialogical interpretation of the theme, which emerged from the thematic axes: contextualizing the phenomenon of uncertainty in health services; discussion from the perspective of error as inherent human condition, showing its multifaceted definition and consequences; and convergences between the error and Patient Safety. Results: in the area of health, human error is related to multiple factors, which travels from those causes inherent to the patient, those institutional, financial, structural, and human factors, such as lack of knowledge and skills. The error should commonly be used to generate learning situations that will translate into real improvements in the quality of services and care, which converges to the need to institutionalize a culture that prevails in the health and welfare of the individual assisted, giving rise to patient safety itself. Final considerations: the best way to prevent human error is to know the probability of its occurrence, as well as knowing typifies them, and relate its causes and consequences. Keywords: Patient safety. Medical erros. Health services. RESUMO Objetivo: discutir acerca do erro humano e suas implicações nos serviços de saúde tecendo considerações paralelas com a Segurança do Paciente. Metodologia: trata-se de um estudo reflexivo, realizado a partir da interpretação dialógica de autores experts na temática, dos quais emergiram os eixos temáticos: contextualização do fenômeno da insegurança nos serviços de saúde; discussão da perspectiva do erro como condição inerente do ser humano, demonstrando sua multifacetada definição e consequências; e, as convergências entre o erro e a Segurança do Paciente. Resultados: na área de saúde, o erro humano está atrelado a múltiplos fatores, que trafegam desde aquelas causas inerentes ao próprio paciente, àquelas institucionais, financeiras, estruturais, e de fatores humanos, como a falta de conhecimento e habilidades. O erro deve, comumente, ser utilizado para gerar situações de aprendizado que se converterão em melhorias efetivas da qualidade dos serviços e cuidados prestados, o que converge para a necessidade de se institucionalizar uma cultura em que prevaleça a saúde e o bem-estar do indivíduo assistido, fazendo emergir a segurança do paciente propriamente dita. Considerações finais: a melhor forma de prevenção do erro humano é conhecer a possibilidade de sua ocorrência, bem como saber tipificá-los, e relacionar suas causas e consequências. Descritores: Segurança do paciente. Erros médicos. Serviços de saúde. RESUMEN Objetivo: Discutir acerca de los errores humanos y sus implicaciones en los servicios de salud que tejen consideraciones paralelas sobre la Seguridad del Paciente. Metodología: se trata de un estudio reflexivo, de la interpretación dialógica autores expertos del tema, que surgió a partir de los ejes temáticos: contextualizar el fenómeno de la incertidumbre en los servicios de salud; discusión desde la perspectiva del error como condición inherente al ser humano, mostrando su definición multifacética y consecuencias; y convergencias entre el error y la Seguridad del Paciente. Resultados: en el área de la salud, el error humano se relaciona con múltiples factores, que viaja de esas causas inherentes al paciente, los factores institucionales, financieras, estructurales y humanos, como la falta de conocimientos y habilidades. El error normalmente se debe utilizar para generar situaciones de aprendizaje que se traducirán en mejoras reales en la calidad de los servicios y la atención, que converge a la necesidad de institucionalizar una cultura que prevalece en la salud y el bienestar del individuo asistida, dando lugar a sí mismo la seguridad del paciente. Consideraciones finales: la mejor manera de prevenir el error humano es conocer la probabilidad de que se produzcan, así como conocer los tipifica, y relacionar sus causas y consecuencias. Palabras clave: Seguridad del paciente. Errores médicos. Servicios de salud.
Proposal of Knowledge Creation Process for Innovation Aim in Research and Development
