Theranostische Liganden: Aktuelle und zukünftige Anwendungen

ZusammenfassungTheranostische Liganden sind niedermolekulare oder Träger-gebundene Radiopharmaka, die sowohl in der bildgebenden Diagnostik als auch in der Radionuklidtherapie überwiegend zur Behandlung verschiedener Tumorentitäten eingesetzt werden. Eine Vielzahl theranostischer Radiopharmaka, wie bspw. 177Lu-DOTATATE für die Peptid-Radiorezeptor-Therapie (PRRT), werden bereits erfolgreich klinisch eingesetzt. Weitere Liganden werden in Zukunft Einzug in die klinische Routine halten und möglicherweise neue therapeutische Optionen für Patienten mit Tumorerkrankungen bieten.Ziel dieses Übersichtsartikels ist es, die Wertigkeit der theranostischen Liganden als Behandlungsmöglichkeit bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen darzustellen. Des Weiteren soll ein Überblick über zukünftige therapeutische Anwendungsmöglichkeiten verschiedener neuer Liganden und Radioisotope gegeben werden.

Einfluss der Behandlungserwartung auf Pruritus und Hautschmerzen

Zusammenfassung Hintergrund Patientenerwartungen in Bezug auf den Nutzen einer medizinischen Behandlung stellen eine wichtige Determinante für die Placeboantwort dar. Sie können Entwicklung und Verlauf von Erkrankungen sowie Wirksamkeit und Verträglichkeit von Therapien maßgeblich beeinflussen. Die Mechanismen, die diese Placebo- und Noceboeffekte vermitteln, wurden bislang am besten auf dem Gebiet der Placeboanalgesie beschrieben. Aber auch in der Dermatologie findet sich eine zunehmende Evidenz dafür, dass verschiedene Symptome wie Schmerzen an der Haut und Pruritus (Jucken) sowie verschiedene dermatologische Erkrankungen durch die Behandlungserwartungen von Patienten moduliert werden können. Ziel der Arbeit Das Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung der aktuellen Datenlage in Bezug auf den Einfluss von Erwartungseffekten auf dermatologische Symptome wie Pruritus und Hautschmerzen sowie auf verschiedene dermatologische Erkrankungen. Schließlich soll die Bedeutung dieses Themas für Ärzte, die Patienten mit Hautsymptomen behandeln, vermittelt werden. Material und Methoden Es handelt sich um eine narrative Übersichtsarbeit. Ergebnisse und Diskussion Eine zunehmende Anzahl von Studien an gesunden Probanden und dermatologischen Patienten zeigt, dass Hautsymptome wie Pruritus und Schmerzen durch die Induktion positiver Erwartungen verringert und durch die Induktion negativer Erwartungen verstärkt werden können. Vorherige Behandlungserfahrungen der Patienten sowie die Qualität und Quantität der Arzt-Patienten-Kommunikation spielen für die Induktion der Behandlungserwartung eine zentrale Rolle. Schlussfolgerung Techniken, die darauf abzielen, positive Erwartungseffekte von Patienten mit Hautsymptomen zu maximieren und negative zu minimieren, sollten in die klinische Routine implementiert werden.

Telemedizinische Betreuung und IT-gestützte Verfahren in der Rheumatologie

Zusammenfassung Hintergrund Die COVID-19-Pandemie, aber auch die immer größere werdende Beanspruchung des Gesundheitssystems führen dazu, dass die Weiterentwicklung von telemedizinischen Angeboten auch in der Rheumatologie in den Vordergrund gerückt ist. Fragestellung Welche Evidenz existiert zu telemedizinischen Angeboten in der Rheumatologie? Material und Methode Es erfolgt ein narrativer Review zu bestehenden Arbeiten über Telemedizin in der Rheumatologie. Ergebnisse Elektronische „patient reported outcomes“ (ePROs) können von PatientInnen von zu Hause aus bestimmt und dem betreuenden Rheumatologen elektronisch geschickt werden. ePROs könnten in Zukunft dabei helfen zu entscheiden, wann eine klinische Visite notwendig ist. Telemedizinische Visiten wurden bereits durchgeführt bei gut eingestellten PatientInnen mit rheumatischen Erkrankungen mit guten Ergebnissen hinsichtlich Sicherheit und Krankheitsverlauf im Vergleich zu konventionellen Face-to-face-Visiten. Telemedizinische Visiten stellen ein interessantes Tool für Terminpriorisierung und Triage dar, wobei automatisierte, algorithmusbasierte Applikationen derzeit für die klinische Routine noch zu ungenau sind. Die Rolle von Smartphone-Applikationen in der Betreuung von PatientInnen mit rheumatischen Erkrankungen ist noch unklar. Diskussion Telemedizin stellt eine interessante Option für bestimmte PatientInnengruppen mit rheumatischen Erkrankungen dar. Abgesehen von Forschung an Effektivität und Sicherheit telemedizinischer Maßnahmen, müssen Entscheidungsträger klare Regeln vorgeben, wie Telemedizin eingesetzt werden soll, um dem individuellen Patienten die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen.

CD19 positive lymphoide Malignome: CAR-transduzierte natürliche Killerzellen nutzen

<b>Eine Phase I/II anti-CD19 CAR-NK-Studie</b> Die gegen CD19 gerichtete autologe CAR-T-Zell-Therapie hat mit Zulassung der kommerziell verfügbaren Konstrukte Kymriah® und Yescarta® für ALL/DLBCL bzw. PMBCL/DLBCL Eingang in die klinische Routine gefunden. Allerdings sind diese Therapien mit einer komplexen Logistik verbunden und können auch teilweise nicht unerhebliche Nebenwirkungen wie das Cytokin Release Syndrom (CRS) oder Immune-Effector-Cell-associated-Neurotoxicity-Syndrome (ICANS) verursachen, so dass der Einsatz zertifizierten Therapiezentren vorbehalten ist. Auch Langzeitzytopenien sind relativ häufig. Außerdem ist die Logistik und Zeit, die zur individuellen Produktion von autologen CAR-T-Zellen notwendig ist, eine praktische und kostensteigernde Hürde. Dadurch erhält eine relevante Anzahl von Kandidaten für eine CAR-T-Zell-Therapie diese nie. Auch die Sammlung einer ausreichenden Anzahl vitaler autologer Lymphozyten kann bei ausgedehnt vorthera­pierten Patienten ein Problem darstellen. Einem sehr guten initialen Ansprechen steht ein noch etwas unbefriedigendes Langzeitansprechen bedingt durch eine relativ hohe Rezidivinzidenz nach 3–6 Monaten gegenüber. Dies ist insbesondere angesichts der hohen Therapiekosten von derzeit um 300 000 Euro/Patient noch unbefriedigend. Resistenzmechanismen sind insbesondere der Antigen-Verlust und fehlende Langzeit-CAR-T-Persistenz. Inzwischen werden verschiedene Strategien zur Verbesserung einer CAR-T-Zell-Therapie und insbesondere des Langzeittherapieansprechens durch die Kombination verschiedener Zielantigene, humanisierten CAR-T Konstrukten zur Verbesserung der Persistenz, und auch neue Effektorzellpopulationen geprüft. In ihrer Arbeit beschreiben Liu et al. nun einen sehr innovativen Ansatz zur Verbesserung einiger der oben genannten Probleme durch den Einsatz von off-the-shelf nicht HLA-gematchten anti-CD19 CAR-NK Zellen aus Nabelschnurblut von gesunden Spendern. NK Zellen als Teil des angeborenen («innate») Immunsystems können ohne der Notwendigkeit zu einer kompletten Übereinstimmung des HLA-Typs eingesetzt werden. Nach Transduktion mit einem chimären Antigen Rezeptor (CAR) wird so die Bevorratung und Kryokonservierung eines CAR-NK Produkts für den Einsatz ohne patientenindividuelle Herstellung möglich. Die Arbeitsgruppe hat über einen retroviralen Vektor einen CD19-CAR mit IL-15 kombiniert, um die autokrine Stimmulation zur Expansion und Persistenz der CAR-NK Zellen zu verbessern. Außerdem wird eine induzierbare Caspase-9 mit exprimiert, um auch bei toxischen Effekten ein Abschalten des Konstruktes in vivo zu ermöglichen. Nach erfolgreichen Tierversuchen in der Maus, beschreibt die Arbeitsgruppe nun eine erste Phase I/II Studie. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03056339

Früherkennung von psychischer Komorbidität in der stationären dermatologischen und internistischen Versorgung: Darstellung eines neuen Versorgungskonzeptes

ZusammenfassungDieser Artikel erläutert die Entwicklung und Implementierung einer psychosomatischen Früherkennungsmaßnahme in der stationären somatischen Versorgung. Circa jede:r sechste stationär somatisch behandelte Patient:in ist von einer psychischen Störung betroffen. Schätzungen gehen davon aus, dass nur die Hälfte der Betroffenen korrekt erkannt wird. Folglich bleibt ein Großteil der Patienten unbehandelt. Um diese Versorgungslücke zu adressieren, wurde eine psychosomatische Früherkennungsmaßnahme von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe entwickelt. Die Erkennung basiert auf dem Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4). Der PHQ-4 ist ein psychometrisch sehr gut evaluierter ultra-kurzer Screening-Fragebogen zur Erkennung von depressiven Störungen und Angststörungen. Für die Implementierung in der stationären Routineversorgung wurde der PHQ-4 als Formular in die elektronische Patientenakte programmiert. Dieses Formular wird beim Aufnahmegespräch durch Mitarbeitende der Pflege durchgeführt. Ergibt das PHQ-4 Screening-Ergebnis einen Hinweis auf das Vorliegen einer psychischen Komorbidität und äußert der Patient Bedarf, wird automatisch ein psychosomatisches Konsil beauftragt. Die Umsetzung in die klinische Routine erfolgte auf vier internistischen sowie drei dermatologischen Stationen des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. Die in der elektronischen Patientenakte implementierte Früherkennung ist eine minimal aufwändige, wenig zeitintensive und praktikable Methode, Patienten durch eine schnelle interdisziplinäre Weiterverweisung ganzheitlich zu versorgen. Eine Evaluation der Kosten-Effektivität, der klinischen Effizienz sowie der Akzeptanz steht noch aus.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom: Fokus systemische Therapie

ZusammenfassungDas medulläre Schilddrüsenkarzinom (medullary thyroid cancer, MTC) stellt mit weniger als 5 % aller malignen Schilddrüsentumoren eine seltene Erkrankung dar. Während im lokalisierten und auch im oligometastatischen Setting die Chirurgie einen potenziell kurativen Therapieansatz bietet, sind die Möglichkeiten der zugelassenen systemischen Therapien bei inoperabel lokal fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung auch 2020 noch beschränkt. Derzeit stehen in Österreich zwei zugelassene Tyrosinkinaseinhibitoren (TKIs) zur Verfügung, Vandetanib und Cabozantinib, wobei deren Unterschiede und optimale Sequenzierung bis heute nur wenig untersucht wurden. Weitere Therapiekonzepte umfassen bei progredienter Erkrankung (wenn auch mit sehr niedriger Evidenz) klassische zytostatische Therapien, Peptid-Radio-Rezeptor-Therapie (PRRT) und zunehmend zielgerichtete Therapiekonzepte, wobei hier insbesondere RET-Inhibitoren bei Vorliegen einer entsprechenden Mutation sehr vielversprechend sind und gerade Einzug in die klinische Routine halten. Nicht zuletzt muss auch beachtet werden, dass das MTC selbst im metastasierten Setting oftmals einen nur langsam progredienten Verlauf aufweisen kann, sodass auch „active surveillance“ einen Teil des Managements darstellt. Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über etablierte Substanzen und neue therapeutische Konzepte.

Ergebnisse des Hypothermienetzwerks des Universitätsklinikums Dresden von 2010–2017. Entwicklung der Hypothermietherapie bei Neugeborenen in Deutschland

Zusammenfassung Einleitung Die Hypothermiebehandlung (TH) verbessert bei Neugeborenen mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (HIE) das Outcome und sollte bei Hinweisen für eine perinatale Asphyxie und Zeichen einer moderaten oder schweren HIE angewendet werden. Material/Methode Die Häufigkeit der HIE und der Anwendung der TH wurde aus den Daten der Neonatalerhebung und den Daten des 2010 etablierten Hypothermieregisters extrahiert. Letztere wurden darüber hinaus zur Analyse des kurzfristigen Outcomes herangezogen. Ergebnisse Zwischen 2010 und 2017 schlossen sich 106 der 213 (Stand März 2020) deutschen Perinatalzentren dem Register an. Die Rückantwortquote lag zwischen 22 und 60%. Im Register wurden pro Jahr im Median 164 (IQR 115–224) TH bei Neugeborenen mit HIE erfasst, in der Neonatalerhebung 517 (382–664) bei 543 (432–583) Fällen von HIE. Seit 2014 lag die Zahl der TH über den berichteten Fällen von HIE. Nach TH bei klassischer Indikationsstellung verstarben 10,4% (8–13%) der Neugeborenen. 81% (78–82%) der Neugeborenen wurden nach Hause entlassen, 3,6% (3–5%) in eine Rehabilitationseinrichtung bzw. 5,4% (5–7%) in eine andere Klinik verlegt. Bei Entlassung wurden 89% (87–89%) der Patienten ausschließlich oral ernährt. Diskussion Nach Etablierung der TH in die klinische Routine stieg die Zahl der behandelten Neugeborenen kontinuierlich an. Aktuell liegt die Zahl der TH über der Anzahl der Neugeborenen mit HIE, was nur schwer zu erklären ist, da das Vorliegen einer moderaten oder schweren HIE Voraussetzung für die TH ist. Die Daten des Hypothermieregisters zeigen für den untersuchten Zeitraum keine deutlichen Veränderungen bezüglich Mortalität oder neurologischem Outcome.

PET/CT in der Strahlentherapie

ZusammenfassungDas therapeutische Konzept einer suffizienten Strahlentherapie ist die Applikation einer ausreichend hohen therapeutischen Dosis im anvisierten Zielvolumen bei gleichzeitiger maximaler Schonung des umgebenden Normalgewebes. Es zeigt sich jedoch mehr und mehr, dass die traditionellen Anatomie-basierten Schnittbildgebungen (CT, MRT) die Tumorausdehnung häufig über- oder unterbewerten. Seit der Einführung der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) in die klinische Routine wird angestrebt, die morphologische Basis der Bestrahlungsplanungs-CT durch die funktionellen Informationen der PET zu ergänzen und somit zu einer biologisch funktionellen Bestrahlungsplanung zu gelangen. Durch eine präzise Koregistrierung der funktionellen, metabolischen Daten mit den für die Bestrahlungsplanung erforderlichen anatomischen Informationen aus den CT-Aufnahmen kommt die PET/CT-Technik den Anforderungen der Hochpräzisionsbestrahlung entscheidend entgegen. Klinische Studien bei nahezu allen Tumorentitäten zeigen einen erheblichen Einfluss der PET/CT auf die Konturierung der Zielvolumina. Erhebliche Änderungen zeigen sich in 20 % bis über 50 % der Fälle gegenüber rein CT-basierten Konturierungen. Im Folgenden haben wir die wesentlichen Daten in Bezug auf Staging und Zielvolumendefinition und soweit vorhanden auf Therapieansprechen zusammengefasst.

Quantifizierung von Glukosemetabolismus und Hypoxie mittels PET bei Kopf-Hals-Tumoren

ZusammenfassungDer vorliegende Artikel beschäftigt sich mit der Bedeutung der FDG- und der Hypoxie-PET bei Kopf-Hals-Tumoren. Dabei liegt der Fokus auf den verschiedenen Quantifizierungsmöglichkeiten und deren Wertigkeit für die klinische Routine und Forschung. Die FDG-PET erfordert in der klinischen Routine nicht zwingend eine quantitative Analyse. Demgegenüber ist die ausschließlich qualitative Auswertung der Hypoxie-PET durch den im Vergleich zum FDG deutlich niedrigeren Kontrast, den alle Hypoxietracer gemein haben, erschwert.Dem Nachteil des niedrigeren Kontrastes steht hier die strikt eindimensionale Aufnahme bzw. das Verweilen des Hypoxie-Tracers im hypoxischen Gewebe gegenüber, ein eindeutiger Vorteil im Vergleich zum Hochkontrast-Tracer FDG, dessen Aufnahme in Tumorzellen multifaktoriell ist.Es gibt eine Vielzahl quantitativer Parameter, die weit über den scheinbar omnipräsenten, aber keinesfalls unumstrittenen maximalen Standardized uptake value (SUVmax) hinausgehen. Deren Erfordernis und ihr Einfluss auf die klinische Routinediagnostik werden dargestellt und kritisch abgewogen.

Baricitinib (Olumiant®) - Ein Blick in die klinische Routine: Vom innovativen Wirkprinzip zur etablierten Therapie der rheumatoiden Arthritis (Sponsor: Lilly Deutschland GmbH)

ZusammenfassungGegenstand der vorliegenden Publikation ist ein Experten-Workshop, der das Potenzial der innovativen Substanzklasse der Januskinase-(JAK) Inhibitoren im Allgemeinen und Baricitinib (Olumiant®) im Speziellen nach 2 Jahren Erfahrung in der klinischen Versorgung beleuchtet. Damit knüpften wir an einen Workshop in gleicher Runde an, der kurz nach der Zulassung im Februar 2017 stattfand. Damals diskutierten wir Daten des Zulassungsprogramms mit mehr als 3000 Patienten aus 4 klinischen Studien. Neben Erkenntnissen aus neuen Langzeitdaten bzw. Post-hoc Analysen standen dieses Mal v. a. Daten unter Alltagsbedingungen im Mittelpunkt. Mittlerweile werden in Deutschland rund 13 000 Patienten mit Baricitinib behandelt. Zusätzlich zu unseren eigenen Erfahrungen aus der klinischen Routine gewinnen auch Registerdaten zu den JAK-Inhibitoren an Bedeutung. Thematisch stand somit für den vorliegenden Praxis-Report der Abgleich von Erfahrungen aus der klinischen Praxis mit den bekannten Studiendaten im Vordergrund. Dafür wurden wichtige Fragen aus dem klinischen Alltag diskutiert sowie der Stellenwert der JAK- Inhibitoren bewertet.