Das innere Hämorrhoidalleiden und die nicht operative Therapie

Zusammenfassung. Hämorrhoiden sind physiologischer Teil des Schliessmuskels, der sich unter unphysiologischen Bedingungen, wie abdominellem Druck vergrössert, und Symptome, wie Blutungen, entwickelt. Die Therapie besteht in der Verkleinerung des vergrösserten Plexus, dabei kommen im Wesentlichen neben Lifestyle-Adaptationen, semiinvasive Methoden, wie Koagulation, Gummibandligaturen, und bei höhergradigen Stadien operative Verfahren, wie die der klassischen etablierten Methoden (Milligan-Morgan, Ferguson, in ausgewählten Fällen Longo), in Frage.

Operative Therapiemöglichkeiten in der Lymphologie

ZusammenfassungDas Lymphgefäßsystem ist essenziell für den Rücktransport interstitieller Flüssigkeit aus dem Gewebe zurück in den Blutkreislauf. Bei Störungen des komplexen Netzwerkes kommt es zur Ausbildung von Ödemen und der Ansammlung und Ablagerung von Proteinen und Lipiden in der betroffenen Region. Obwohl das Lymphsystem schon seit Jahrhunderten Gegenstand der Forschung ist, haben lymphologische Krankheitsbilder wie das Lymphödem als mögliche Folge onkologischer Therapien erst in den vergangenen Jahren an Aufmerksamkeit gewonnen. So liegt die Inzidenz des sekundären Lymphödems, das durch traumatische, infektiöse oder iatrogene Schädigung auftritt, zwischen 0,13 und 2 % und betrifft meist Frauen. Auch das davon abzugrenzende Lipödem ist in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus der Öffentlichkeit gerückt. Beide Erkrankungen können mit einer schmerzhaften Umfangsvermehrung, einer beruflichen und alltäglichen Einschränkung und einer Reduktion der Lebensqualität einhergehen. Neben der klinischen Untersuchung und Anamnese gewinnen neue bildgebende Verfahren eine zunehmende Bedeutung zur Verbesserung der Diagnosestellung, Stadieneinteilung und Therapieplanung, wenngleich immer noch oftmals Monate bis Jahre bis zur korrekten Diagnosestellung vergehen. Während konservative Therapiemethoden wie die komplexe physikalische Entstauungstherapie weiterhin die Grundlage der Behandlung bilden, kommen zunehmend auch operative Verfahren bei der Therapie des Lymphödems zum Einsatz. Hierbei unterscheidet man die reduzierenden Verfahren, die hauptsächlich auf die Symptomreduktion abzielen, von den rekonstruktiven Verfahren zur Wiederherstellung des Lymphsystems mittels mikrochirurgischer Techniken. Nachfolgend werden verschiedene operative Therapiemöglichkeiten in der Lymphologie dargestellt.

Alternative operative Verfahren zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxerkrankung

ZusammenfassungDas Versagen der medikamentösen Therapie bei mehr als 30% der Patienten mit gastroösophagealer Refluxerkrankung (GERD) wie auch zunehmende Bedenken bez. einer säurehemmenden Dauertherapie haben zu einer neuen Fokussierung auf chirurgische Antirefluxtherapien geführt. Unter den Sphinkteraugmentationsverfahren haben die beiden laparoskopischen Verfahren, die magnetische (LINX) und die elektrische (EndoStim), eine breitere Anwendung gefunden. Die magnetische Sphinkteraugmentation stellte eine sehr sichere (Komplikationsrate 0,1% und Reoperationsrate 3,4%) Methode dar, die sowohl zu signifikanten Verbesserungen der subjektiven (GERD-HRQL-Verbesserung 19,9 auf 4,1; p = 0,001) als auch objektiven GERD-Erfolgsparameter (79% PPI-Freiheit und 89% Normalisierung der Säureexposition im distalen Ösophagus) führt. Die elektrische Sphinkteraugmentation hat erste vielversprechende Kurzzeitergebnisse in geringen Patientenanzahlen gezeigt (92% subjektive Beschwerdeverbesserung). Ein Vergleich zum operativen Goldstandard der laparoskopischen Fundoplikation ist bei beiden Methoden ausständig. Alternative, laparoskopische Antirefluxmethoden stellen eine potenzielle Alternative zur laparoskopischen Fundoplikation dar.

Lymphstase und Fettgewebshypertrophie – Pathophysiologische Zusammenhänge und therapeutische Optionen

ZusammenfassungAngeborene oder erworbene, iatrogene, traumatische oder postinfektiöse Störungen des Lymphabflusses führen aufgrund der Lymphstase im Laufe der Zeit zu Gewebeveränderungen wie Fibrosierung und vermehrter lokaler Fettgewebebildung. Häufig kommt es hierdurch zu einer extremen Volumenzunahme der betroffenen Extremität, die nicht durch das Lymphödem allein, sondern vor allem durch die massive Fettgewebshypertrophie bedingt ist. Lymphgefäße und Lymphknoten sind immer in Fettgewebe eingebettet. Dieses perilymphatische Fettgewebe ist essenziell für die lymphatische wie auch immunologische Funktion des Lymphsystems, da das Lymphsystem Fettsäuren als primäre Energiequelle nützt. Kommt es nach Lymphadenektomie und/oder Unterbrechung von Lymphgefäßen zur Lymphstase in der betroffenen Extremität, signalisiert diese einen gesteigerten Energiebedarf für die notwendige Immunantwort und die chronische Inflammation verursacht eine Überstimulation der Fettgewebsproliferation, um ausreichend Energie zur Verfügung stellen zu können. In der Folge kommt es zu weiteren pathophysiologischen Veränderungen, die die Drainagefunktion und damit die Lymphstase weiter verschlechtern. Es hat sich ein Circulus vitiosus aus Lymphstase, Fettgewebsproliferation und Fibrosierung entwickelt.Da die komplexe Entstauungstherapie diesen Zustand allein nicht wesentlich verbessern kann, kommen therapeutisch zusätzliche gewebereduzierende operative Verfahren, in erster Linie die Liposuktion, ggf. in Kombination mit mikrochirurgischen Operationstechniken, zum Einsatz.

Langzeitergebnisse nach plastisch-chirurgischer Defektdeckung durch neurovaskulären Insel-Lappen bei Fingerkuppenverletzungen

Verletzungen der Fingerkuppen stellen einen häufigen Grund für die Vorstellung in der Notaufnahme dar. Während viele Verletzungen konservativ behandelt werden können, benötigen einige Patienten eine operative Versorgung. Dabei kommen verschiedene operative Verfahren zur Anwendung, darunter eine Fingerkuppenrekonstruktion mit einer neurovaskulären Insel-Lappenplastik. Ziel der neurovaskulären Insel-Lappenplastik ist die Wiederherstellung einer taktil sensiblen und wieder belastungsfähigen Fingerkuppe ohne ein Längendefizit des Fingers. In der vorliegenden Studie wurden Langzeit-Behandlungsergebnisse mit einer mittleren Nachuntersuchungsdauer von 105 Monaten bei 28 Patienten mit 29 durch neurovaskuläre Insel-Lappenplastiken rekonstruierten Fingerkuppen in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Frankfurt am Main erfasst. Die untersuchten Patienten hatten zum Zeitpunkt der Verletzung ein Durchschnittsalter von 38,4 Jahren. Es handelte sich überwiegend um männliche und berufstätige Patienten. Es wurden nur Fingerkuppenverletzungen mit freiliegenden Knochen (Allen-Klassifikation Zone III und IV) operativ versorgt. In unserer Studie traten am häufigsten die Verletzungen am Mittelfinger, Zeigefinger und Ringfinger auf. Die Mehrheit der Fingerkuppenverletzungen geschah in Folge eines Arbeitsunfalls, die Arbeitsunfähigkeitsdauer betrug ca. 6,1 Wochen. Die maximale Größe eines neurovaskulären Insel-Lappen lag bei 6 x 3,5 cm. Alle Patienten waren mit den Behandlungsergebnissen anhand der numerischen Rating-Skala und des DASH Fragebogens bezüglich Funktionalität sowie dem ästhetischen Outcome zufrieden und würden sich wieder operieren lassen. Die Sensibilität konnte anhand der Zwei-Punkte-Diskrimination sowie Semmes-Weinstein Monofilament-Testes als gut bewertet werden und normale physiologische Werte erreichen. Die Narbe war überwiegend weich und in der Mehrheit der Fälle entsprach sie anhand der Vancouver Scar Scale Werte annähend der normalen Haut. Zwei Drittel der Patienten gaben keine Schmerzen in Ruhe an. Die Hälfte der Patienten gaben Schmerzen unter Belastung anhand der numerischen Rating-Scala an. Trotz der hohen Anzahl von Krallennagelbildungen in 56,5 % und einer Differenz der Nagellänge bzw. Form waren alle Patienten mit dem Erhalt des Nagels zufrieden und haben dies subjektiv nicht als störend empfunden. Als besonders beeinträchtigend wurde eine Kälteempfindlichkeit von 48,3 % Patienten beschrieben. Der Mittelwert der Fingerkraft im Schlüsselgriff mit Hilfe des Pinch-Gauge zwischen Daumen und den vier Fingerspitzen im Wechsel wurde bei fast allen Messungen an den gesunden Fingern gering größer gemessen ohne eine statistisch signifikante Differenz. Die Messung der Handkraft mittels Jamar-Dynamometer ergab ein Defizit von 8,8 % (Vergleich betroffene zur gesunden Hand). Bei drei von 24 Patienten hat sich eine Beugekontraktur im Interphalangealgelenk von 5°, 15°, 20° und bei einem von 22 Patienten im distalen Interphalangealgelenk von 10° gebildet. Zum Nachuntersuchungszeitpunkt wurden durch die Untersucherin ein Hoffmann-Tinel- Zeichen in 24,1 % und Druckschmerz in 17,2 % im Bereich der verletzten Fingerkuppe festgestellt. Subjektiv empfand kein Patient diese Symptome als störend und alle berufstätigen Patienten konnten ihre vor dem Unfall ausgeübte Tätigkeit wieder aufnehmen. Diese Studie konnte belegen, dass die Defektdeckung der Fingerkuppenverletzungen mit Hilfe von neurovaskulären Insel-Lappenplastiken ein sehr gutes ästhetisches und funktionelles Ergebnis mit einer fast identischen Hautqualität erzielt. Mit dieser Methode konnte eine Wiederherstellung des Weichteilgewebes der sensiblen Fingerkuppe auch bei großflächigen Defekten der Fingerkuppe erreicht werden. Die subjektive Patientenzufriedenheit mit dieser Rekonstruktionsmethode ist hoch.

Die Behandlung der avaskulären Kahnbeinpseudarthrose: gefäßgestielter Knochenspan vom Beckenkamm oder vom medialen Femurkondyl?

ZusammenfassungDie Behandlung von Kahnbeinpseudarthrosen ist nach wie vor eine Herausforderung für den behandelnden Handchirurgen – im Speziellen bei avaskulären, proximalen Kahnbeinpseudarthrosen oder vorangegangenen fehlgeschlagenen Operationen. Unterschiedliche operative Verfahren wurden etabliert und basieren auf der Rekonstruktion der korrekten Anatomie des Kahnbeins, welche einerseits Stabilität bietet und andererseits eine ausreichende Durchblutung wiederherstellt. Das Behandlungsspektrum reicht von avaskulären bis hin zu freien, gefäßgestielten Spaninterponaten. Die beiden am häufigsten verwendeten freien vaskularisierten Knochenspäne stammen vom Beckenkamm und vom medialen Femurkondyl. Der Femurkondylenspan zeigt eine konstantere Gefäßanatomie, geringere Hebemorbidität und höherer Heilungsrate im Vergleich zum Beckenkammspan. Zudem ist der Span technisch einfacher zu heben und kann sowohl als kortikospongiöser, wie auch osteochondraler Span gehoben werden. In Summe der Vorteile kommen wir zu dem Schluss, dass die Versorgung der Kahnbeinpseudarthrose bei avaskulärem proximalen Pol mittels gefäßgestieltem Femurkondylenspan die Methode unserer Wahl ist.

Gibt es empfehlenswerte Alternativen zur Überdrucktherapie in der Therapie der Schlafapnoe?

Zusammenfassung. Als Gold-Standard der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) gilt seit Jahrzehnten die Überdrucktherapie (PAP, Positive Airway Pressure). Zwar handelt es sich hierbei bezüglich der Beseitigung der Apnoen um ein sehr erfolgreiches Verfahren, aber die längerfristige Therapieadhärenz der Patienten zur PAP wird aus verschiedenen Gründen nur mit 60–80 % angegeben. Zwischenzeitlich gibt es zahlreiche Optionen wie u.a. intraorale Devices, Rückenlagevermeidung oder neuere operative Verfahren, welche als Alternative zur PAP in der Therapie der OSA beworben werden. In diesem Zusammenhang drängen sich Fragen zum Stellenwert und zur Wirksamkeit auf. Dieser Artikel gibt eine aktuelle Übersicht über den Stellenwert und die Möglichkeiten der Therapiealternativen.

Peri- und postoperatives Ergebnis nach Nierentumorchirurgie bei pT1/pT2-Nierenzellkarzinom – eine retrospektive Zentrumsanalyse der funktionellen und onkologischen Ergebnisse

Zusammenfassung Einleitung Für lokalisierte Nierenzellkarzinome (NZK) stellt die chirurgische Entfernung den einzigen kurativen Therapieansatz dar. Ziele der vorliegenden Arbeit waren die retrospektive Untersuchung peri- und postoperativer Verläufe sowie die Erhebung des onkologischen und funktionellen Langzeitverlaufs in Abhängigkeit vom angewandten operativen Verfahren bei Patienten mit NZK im Stadium pT1/pT2. Patienten und Methoden Insgesamt wurden 758 Patienten mit NZK im Stadium pT1/pT2 eingeschlossen, die zwischen 01/2008 und 10/2014 eine radikale (RN) bzw. partielle Nephrektomie (PN) an der Klinik für Urologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin erhielten. Prä-, peri- und postoperative Parameter wurden retrospektiv aus elektronisch gespeicherten Dokumenten des Klinikinformationssystems erhoben. Die Erhebung der onkologischen (Frage nach Rezidiv, Metastasierung bzw. Gesamtüberleben) und funktionellen (Nierenfunktion im Langzeitverlauf, Evaluation der Lebensqualität mittels QLQ-C30-Fragebogen) Nachsorgedaten erfolgte mit postalisch zugesandten Patientenfragebögen, strukturierten Telefoninterviews und Abfragen der Sterberegister der Einwohnermeldeämter. Die statistische Auswertung erfolgte deskriptiv. Zur Berechnung des progressionsfreien, metastasenfreien und Gesamtüberlebens wurden Kaplan-Meier-Analysen angewandt. Ergebnisse Die Ergebnisse der peri- und postoperativen RN/PN-Datenauswertung zeigten für laparoskopisch durchgeführte Verfahren gegenüber den offenen Verfahren einen geringeren Blutverlust sowie niedrigere peri- und postoperative Komplikationsraten. Die funktionellen Kurz- und Langzeitergebnisse der Nierenfunktion zeigten nach RN einen höheren Anstieg des Serumkreatinins und eine stärkere Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (eGFR). Kein Unterschied zeigte sich im Gesundheitszustand bzw. in der Lebensqualität. Das mediane Follow-up betrug 36 Monate und konnte in 65,8 % der Fälle durchgeführt werden. Insgesamt verstarben 10,4 % der Patienten, 4,7 % der Patienten entwickelten ein Rezidiv, bei 8,4 % trat eine Metastasierung auf. Onkologische Langzeitergebnisse zeigten keinen Unterschied zwischen dem laparoskopischen und offenen Verfahren für jeweils RN/PN. Diskussion Zusammenfassend stellten alle chirurgischen Verfahren, die in dieser Arbeit untersucht wurden, sichere Therapieverfahren mit guten onkologischen und funktionellen Kurz- und Langzeitergebnissen dar. Laparoskopische operative Verfahren zeigten niedrigere intra- und postoperative Komplikationsraten im Vergleich zu offenen Verfahren. Weiterhin konnte kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Gesamtüberlebens und der Lebensqualität im Follow-up zwischen ORN und LRN bzw. OPN und LPN nachgewiesen werden.

Robotisch assistierte obere gastrointestinale und hepatopankreatobiliäre Chirurgie: Etablierung durch einen Stepwise Approach und eine Analyse der ersten 100 Operationen

Zusammenfassung Einleitung Die robotisch assistierte Chirurgie ist eine vielversprechende Technik zur Überwindung der Grenzen der laparoskopischen Chirurgie – insbesondere bei komplexen chirurgischen Eingriffen in der Oberbauchchirurgie. Im Folgenden beschreiben wir die Etablierung komplexer robotisch assistierter Oberbauchchirurgie in unserem Zentrum für minimalinvasive Chirurgie und präsentieren die Ergebnisse aus den ersten 100 Eingriffen. Material und Methoden Die robotisch assistierte Chirurgie wurde mit dem Da Vinci® Xi Surgical System™ durchgeführt. Die Eingriffe wurden von 2 Chirurgen durchgeführt, die Spezialisten auf dem Gebiet der minimalinvasiven Chirurgie sind. Die robotisch assistierte Oberbauchchirurgie wurde in 3 Schritten etabliert. Step 1: Zunächst wurden robotisch assistierte Eingriffe mit leichterem Schwierigkeitsgrad durchgeführt (Cholezystektomien, atypische Magenresektionen und Fundoplikationen). Step 2: Anschließend wurden linksseitige Pankreasresektionen, Adrenalektomien und Lebersegment- bzw. atypische Leberresektionen als Verfahren mit mittlerem Schwierigkeitsgrad durchgeführt. Step 3: Schließlich wurden fortgeschrittene und hochkomplexe Verfahren durchgeführt (Hemihepatektomien, komplexe Pankreasresektionen, Gastrektomien und Ösophagektomien). Die von Juli 2017 bis Oktober 2018 erhobenen Daten wurden retrospektiv hinsichtlich Konversionsrate, Morbidität (Clavien-Dindo > 2) und Mortalität analysiert. Ergebnisse Der 1. Schritt der Etablierung unseres Roboterprogramms umfasste 26 Eingriffe. Hier betrugen die Konversionsrate, die Morbidität und die Mortalität jeweils 0%. Im 2. Schritt wurden 23 Eingriffe durchgeführt. Die Konversionsrate, Morbidität und Mortalität lagen bei 28, 8 und 0%. Der letzte Schritt umfasste 51 hochkomplexe operative Verfahren. Diese Verfahren hatten eine Konversionsrate 43%, eine Morbidität von 41% und eine Mortalität von 4%. Schlussfolgerung Unser Stepwise Approach ermöglicht eine sichere Etablierung robotisch assistierter Oberbauchchirurgie mit vergleichbaren Morbiditäts- und Mortalitätsraten – auch bei hochkomplexen operativen Eingriffen. Hochkomplexe Eingriffe erforderten jedoch vergleichsweise häufig eine Konversion, was durch die geringen Erfahrungswerte und durch die Lernkurve beeinflusst sein könnte.