Seronegative polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis mit Lungenbeteiligung – oder wohl doch nicht?

ZusammenfassungEs wird ein Patient vorgestellt, der im Alter von 9 Jahren eine polyartikuläre Arthritis entwickelte, die auf eine Therapie mit Methotrexat zunächst ansprach. Aufgrund deutlicher Transaminasenerhöhungen wurde die Methotrexat-Therapie nach 4 Monaten beendet und Etanercept gegeben. Darunter entwickelte der Patient eine Pneumonitis und es kam es zur Entwicklung eines systemischen Lupus erythematodes, der nach Absetzen des Etanercept wieder verschwand. Wir vermuteten dann eine Mischkollagenose und therapierten mit Steroiden und Mycophenolat-Mofetil sowie später mit Tocilizumab. Im Verlauf kam es zur Entwicklung einer Kalzinose und erst auswärts nach Nachweis von MDA-5-Antikörpern zur Diagnose eines dermatopulmonalen Syndroms und einer weitgehend amyopathischen juvenilen Dermatomyositis. Unter einer Therapie mit Cyclosporin A persistieren Bewegungseinschränkungen an der Schulter, ansonsten ist der Patient weitgehend beschwerdefrei, treibt Sport und wird von Erwachsenenrheumatologen weiter betreut.

Stellenwert von Mycophenolat-Mofetil zur Behandlung der interstitiellen Lungenerkrankung bei systemischer Sklerose

ZusammenfassungDie interstitielle Lungenbeteiligung bei systemischer Sklerose (SSc-ILD) ist eine häufige Organkomplikation mit erheblicher Mortalität. Therapeutisch kommen in erster Linie Immunsuppressiva zum Einsatz, insbesondere Cyclophosphamid (CYC) und Mycophenolat-Mofetil (MMF). Neuere Daten zeigen zudem eine Wirksamkeit der Biologika Rituximab und Tocilizumab. Die therapeutischen Optionen wurden zuletzt durch die Zulassung des Antifibrotikums Nintedanib erweitert, dessen Stellenwert insbesondere bei den trotz Immunsuppression progredient fibrosierenden Verläufen der ILD liegt. Die in dieser Übersicht zusammengestellten Daten aus kontrollierten Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit von CYC und MMF sprechen für einen bevorzugten Einsatz von MMF. Dem entgegen steht die noch immer fehlende Zulassung von MMF für diese Indikation. Diese wird für eine verbesserte und vereinfachte Versorgung von Patienten mit SSc-ILD dringend benötigt.

Synchrones Auftreten der klinischen Varianten: Pemphigus vegetans Typ Neumann und oraler Pemphigus vulgaris – eine seltene Variante

ZusammenfassungWir berichten über einen Fall synchronen Auftretens zweier Varianten derselben Grunderkrankung: Pemphigus vegetans Typ Neumann und oraler Pemphigus vulgaris. Diese Manifestationskombination wurde bisher in der Literatur nur selten beschrieben. Eine 52-jährige Patientin stellte sich mit schmerzhaften Blasen an der Mundschleimhaut vor, welche die Nahrungsaufnahme massiv einschränkten. Enoral, labial sowie pharyngeal zeigten sich flächige, krustig belegte Erosionen sowie Exulzerationen. Inguinal bestanden konfluierende, bräunliche, derb-papillomatöse Plaques. Die entnommenen Probebiopsien zeigten in der oralen Epidermis eine Akanthose, Spongiose und intraepitheliale Exozytose von Granulozyten. Inguinal zeigte sich eine Hyperparakeratose, Pseudoepitheliomatose und gemischtzelliges Entzündungsinfiltrat mit zahlreichen eosinophilen Granulozyten mit epithelialer Exozytose der Granulozyten und Lymphozyten. In der direkten Immunfluoreszenz zeigte sich das Bild einer Pemphigus-Erkrankung. Die indirekte Immunfluoreszenz zeigte zirkulierende Antikörper gegen epidermale interzelluläre Antigene. Die durchgeführten apparativen sowie laborchemischen Untersuchungen ergaben keinen Hinweis auf einen malignen Prozess. Wir diagnostizierten einen Pemphigus vulgaris oral sowie einen Pemphigus vegetans Typ Neumann inguinal. Systemisch erfolgte zunächst ein Steroidstoß mittels Methylprednisolon sowie im Verlauf die Einleitung einer Dauertherapie mit Mycophenolat-Mofetil. Lokal applizierten wir Lokalanästhetika, Antimykotika, Antiseptika sowie topische Steroide. Unter der Therapie kam es zu einem ausgezeichneten Ansprechen, sodass die Patientin bereits nach wenigen Tagen wieder feste Nahrung zu sich nehmen konnte. Auch inguinal zeigte sich eine rasche Besserung durch Abflachen der Plaques.Unser Fall zeigt, dass bei derselben Patientin die klinischen Varianten Pemphigus vegetans Typ Neumann und Pemphigus vulgaris synchron vorliegen können, wobei die orale Beteiligung die für den Pemphigus vegetans beschriebene Stomatitis und Bläschenbildung übersteigt.

Mehr als nur der Schmetterling – ein Leitfaden durch die Vielfalt des kutanen Lupus erythematodes

ZusammenfassungDie vielen klinischen Varianten des kutanen Lupus erythematodes (CLE) können solitär oder im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) auftreten, auf dessen Vorkommen regelmäßig gescreent werden muss. Neben dem weiblichen Geschlecht und genetischen Faktoren stellen Sonnenexposition, Rauchen und manche Medikamente Risikofaktoren dar. Die wichtigsten CLE-Formen sind der akut-kutane LE (z. B. Schmetterlingserythem, generalisiert makulopapulös, enoral), der subakut-kutane LE (z. B. anuläre Form) und der chronisch-kutane LE (z. B. vernarbend diskoide Läsionen, Pannikulitis, Chilblain-LE). Die Diagnose beruht vor allem auf der Klinik und der Histopathologie, hinzu kommen autoimmunserologische Befunde und die direkte Immunfluoreszenz. Milde CLE-Formen können lokal therapiert werden. Reicht dies nicht aus, ist neben einem Steroidstoß Hydroxychloroquin die Systemtherapie der Wahl. Erweiterte therapeutische Optionen stellen Methotrexat, Retinoide, Dapson, Mycophenolat Mofetil, Azathioprin, Thalidomid, Belimumab und Rituximab dar. Alle CLE-Therapien sind off-label. Eine Aktualisierung der Impfungen sollte nach Möglichkeit vor Beginn einer Immunsuppression stattfinden. Zur Objektivierung des therapeutischen Ansprechens eines CLE empfiehlt sich das regelmäßige Scoring mittels RCLASI (Revised CLE Disease Area and Severity Index). Präventiv ist Sonnenschutz (Cremen, Kleidung, Reiseziele) von höchster Wichtigkeit, da Sonnenexposition Schübe provozieren kann. Ein LE stellt keine Kontraindikation gegen eine Schwangerschaft (SS) dar, jedoch sollte diese nicht in einem Schub eintreten, da dies das Risiko für Fetus und Mutter erhöht. Therapeutisch kommen während einer SS v. a. Steroide, Hydroxychloroquin, Dapson und Azathioprin in Betracht.

Systemischer Lupus erythematodes und primäres Sjögren-Syndrom

ZUSAMMENFASSUNGDie Therapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE) und des primären Sjögren-Syndroms (pSS) stellt eine Herausforderung dar. Dies liegt nicht nur an der Heterogenität der Ausprägung beider Erkrankungen, sondern auch an den wenigen erprobten und zugelassenen Therapiemöglichkeiten. Für die Behandlung des SLE zugelassen sind Hydroxychloroquin, Azathioprin, Belimumab und, zur Therapie der schweren Lupus-Nephritis, Cyclophosphamid; durch den gemeinsamen Bundesausschuss wurde zudem Mycophenolat-Mofetil zur Behandlung der Lupus-Nephritis genehmigt, während das bewährte Medikament Methotrexat zwar nicht zugelassen ist, jedoch standardmäßig verwendet wird. Für das pSS gibt es wenige zugelassene Optionen zur Therapie der glandulären Beteiligung. Die Behandlung extraglandulärer, systemischer Manifestationen richtet sich nach dem Organbefall. Hierfür existieren keine zugelassenen Therapieoptionen und wir bewegen uns stets im Off-Label-Bereich. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die möglichen Therapieoptionen des SLE und pSS zu erläutern und ihren Stellenwert in der Behandlung einzelner Manifestationen darzulegen. Zudem wollen wir dem behandelnden Rheumatologen Hinweise geben, wann ein Off-Label-Use für beide Erkrankungen sinnvoll sein kann.

Interstitielle Lungenerkrankung bei rheumatischen Erkrankungen – neue Therapieansätze

Was ist neu? Glukokortikosteroide und Immunsuppressiva In der Therapie der Lungengerüstveränderungen bei Patienten mit Kollagenose (connective tissue disease-associated interstitial lung disease, CTD-ILD) werden Kortikosteroide, Immunsuppressiva und auch Biologika angewendet. Im Vergleich zur Scleroderma-Lung-Study (SLS) I und II, die die Effektivität der Immunsuppressiva Cyclophosphamid (CYC) und Mycophenolat-Mofetil (MMF) bei pulmonaler Beteiligung der Sklerodermie (SSc-ILD) belegen, ist die Datenlage bezüglich der Therapie der anderen CTD-ILD unbefriedigend. Biologika In der Gruppe der Biologika nimmt Rituximab (RTX) an Bedeutung zu. Die aktuell erwarteten Studienergebnisse werden die Wirksamkeit von Immunsuppressiva (vor allem MMF und CYC) mit RTX bei verschiedenen CTD-ILD vergleichen. Zu den weiteren untersuchten Biologika gehören u. a. der monoklonale Anti-IL6-Rezeptor-Antikörper Tocilizumab bei SSc-ILD bzw. Abatacept (ein Fusionsprotein, das die T-Zell-Antworten inhibiert) bei pulmonaler Beteiligung bei rheumatoider Arthritis (RA-ILD). Autologe Stammzelltransplantation Die autologe Stammzelltransplantation ist eine potente, aber nebenwirkungsbehaftete Therapie bei schwerer Sklerodermie. Antifibrotische Therapie Für die Gruppe der Lungengerüstkrankheiten unterschiedlicher Genese inkl. CTD-ILD mit einem progredienten fibrosierenden Verlauf trotz adäquater Therapie (z. B. chronische exogen-allergische Alveolitis, RA, SSc) wurde der Begriff der fibrosierenden interstitiellen Lungenerkrankungen mit progressivem Phänotyp (progressive fibrosing interstitial lung diseases, PF-ILD) geprägt. In jüngster Zeit erschienen Arbeiten, die einen positiven Effekt der antifibrotischen Medikamente (Nintedanib, Pirfenidon) in einer solchen Situation nachweisen. Aktuell wird eine Reihe weiterer Ergebnisse bezüglich der Effektivität der Antifibrotika bei CTD-ILD erwartet. Die Studien auf diesem Gebiet haben das Potential der Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten bei CTD-ILD.

Neue und etablierte Therapieoptionen zur Behandlung des systemischen Lupus erythematodes

Zusammenfassung. Der systemische Lupus erythematodes ist eine Autoimmunerkrankung mit facettenreichem Organbefall. Hydroxychloroquin ist einer der wichtigsten Bestandteile der Therapie und soll, wenn immer möglich, eingesetzt werden. Belimumab ist eine inzwischen gut etablierte Add-on-Therapie in erster Linie zur Behandlung des Gelenk- und Hautbefalls sowie der Fatigue. Es wurde aber auch gezeigt, dass es die Schubrate sowie den Steroidgebrauch verringert. Eine weitere Therapiemöglichkeit mit dem Interferon Anifrolumab scheint sich aufzutun. Gesondert zu betrachten ist die Therapie bei Nierenbefall. Zur Induktions- und Erhaltungstherapie ist Mycophenolat-Mofetil gut etabliert.

IgG4-assoziierte Erkrankung

Was ist neu? Übersicht und Nomenklatur Die IgG4-assoziierte Erkrankung (IgG4-RD) ist eine erst kürzlich beschriebene heterogene Krankheitsentität, der viele vorher als eigenständige Einzelorganerkrankungen interpretierte Manifestationen zugerechnet werden. Hauptsymptom ist die Schwellung oder Vergrößerung betroffener Organe. Diagnose und Klassifikation Die Diagnose wird in Zusammenschau von Anamnese, klinischem Bild, Bildgebung, Histopathologie und IgG4-spezifischen Tests in Labor und Histologie gestellt. Labor und Bildgebung Häufige Laborbefunde sind: erhöhtes Serum-IgG4, IgE und CRP, Hypergammaglobulinämie, Hypokomplementämie und Eosinophilie. Histopathologie. Das typische Bild umfasst folgende Hauptcharakteristika: dichte lymphoplasmazelluläre Infiltrate, storiforme Fibrose und obliterative Phlebitis. Ferner treten vermehrte IgG4-positive Plasmazellen auf. Differenzialdiagnostische Abgrenzung Diverse andere Krankheitsbilder können die IgG4-RD imitieren. Medikamentöse Therapie Neu sind eine Studie zu Mycophenolat-Mofetil und Daten zu Rituximab bei sonst weitgehend fehlender Evidenz aus Studien zur Behandlung der IgG4-RD. Glukokortikoide Glukokortikoide (GC) sind die Grundlage der medikamentösen Therapie. Konventionelle Immunsuppressiva Es herrscht weiterhin kein Konsens, ob konventionelle Immunsuppressiva als GC-sparende Therapie immer oder nur in besonderen Fällen Teil der medikamentösen Therapie sein sollten. Biologika Rituximab ist eine etablierte Reservetherapie. Interventionelle und chirurgische Verfahren Mechanische Obstruktionen und Kompressionen können chirurgische und interventionelle Verfahren notwendig machen.

Update Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden

ZusammenfassungDieser Artikel gibt eine Übersicht über die aktuellen deutschen und europäischen Therapieempfehlungen zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) sowie ein Update zu seither publizierten wichtigen Therapiestudien. Nach den deutschen und europäischen Empfehlungen erfolgt die Remissionsinduktion bei GPA/MPA mit organbedrohender Erkrankung mit Glucocorticoiden und Cycloposphamid oder Rituximab, bei nicht organbedrohender Erkrankung mit Glucocorticoiden und Methotrexat (MTX) oder Mycophenolat-Mofetil (MMF). Die kürzlich publizierte MYCYC-Studie unterstützt die Empfehlungen; sie zeigte eine Nicht-Unterlegenheit gegenüber i. v. Cyclosphamid bei GPA/MPA-Patienten mit nicht-organbedrohender und organbedrohender Erkrankung auf. Die remissionserhaltende Therapie soll mit niedrig-dosierten Glucocorticoiden sowie Azathioprin, MTX und Rituximab durchgeführt werden. Rituximab wurde Ende 2018 auf der Basis der MAINRITSAN-Studie als remissionserhaltende Therapie zugelassen und ist damit nun die formal einzige zur Remissionserhaltung zugelassene Therapie. Mehrere Studien zur untersuchten zudem die kurze Anwendung von Glucocorticoiden (z. B. durch additive Therapie mit Avacopan) in der Remissionsinduktion und das komplette Ausschleichen von Glucocorticoiden in der Remissionserhaltung. Die ersten Ergebnisse hierzu sind vielversprechend; Langzeitdaten stehen allerdings aus. Für die sehr viel seltenere EGPA liegen insgesamt deutlich weniger Studiendaten vor. Die Therapie wird jedoch im Wesentlichen nach den gleichen Prinzipien wie bei den anderen AAV durchgeführt. Neuerdings steht, in Deutschland für diese Indikation aber noch nicht zugelassen, eine Biologikatherapie mit dem Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab zur Verfügung.