Die Behandlung des akuten Myokardinfarkts mit rt-PA

ZusammenfassungDie thrombolytische Therapie des akuten Myokardinfarkts hat sich zu einer etablierten Behandlungsmethode entwickelt. Wird sie innerhalb der ersten 3 bis 6 Stunden nach Beginn der Angina pectoris unter Beachtung der Ein- und Ausschlußkriterien eingeleitet, kann die definitive Infarktgröße begrenzt und eine weitere Einschränkung der Ventrikelfunktion vermieden werden. Krankenhaus-und 1 -Jahres-Sterblichkeit werden dadurch signifikant gesenkt.Von den heute für die Behandlung des akuten Myokardinfarkts verfügbaren Plasminogenaktivatoren ist zweifelsohne rt-PA die bedeutendste Substanz. Ihre Vorzüge gegenüber herkömmlichen Fibrinolytika sind neben der fehlenden Antigenität ihre Fibrinspezifität, schnellere und weitgehend komplette Rekanalisation, gute Steuerbarkeit bei kurzer Halbwertszeit der fibrinolytischen Aktivität sowie geringerer Einfluß auf die Hämostaseparameter. Zwar liegen noch keine Ergebnisse großer Studien über den Einfluß von rt-PA auf die Letalität vor, dennoch kann man aus den Angaben der bisher publizierten Studien auf eine bedeutende Verminderung der Sterblichkeit schließen. Dies ist auch von einer Substanz mit der höchsten Rekanalisationsrate innerhalb der ersten 90 Minuten zu erwarten, da zwischen Myokardreperfusion, Begrenzung der Infarktgröße, Erhalt der Ventrikelfunktion und Sterblichkeit ein enger Zusammenhang besteht. Die Vermutung, mit der Anwendung von rt-PA könnte eine höhere Reokklusionsrate verbunden sein, hat sich nicht bestätigen lassen.Wegen der großen Effektivität der Substanz ist ihr frühzeitiger Einsatz nach Ableitung eines infarkttypischen Elektrokardiogramms zu empfehlen, möglichst durch den Hausarzt oder im Notarztwagen am Ort der Diagnosestellung. Wenn möglich, sollte die früh begonnene intravenöse, fibrinolytische Therapie mit einer Koronarangiographie kombiniert werden, insbesondere bei Patienten mit Zeichen der Herzinsuffizienz. Neben der prognostisch bedeutsamen Bewertung des Schweregrades der koronaren Herzkrankheit wird eine mechanische Intervention mit PTCA oder Herzchirurgie bei den Thrombolyseversagern möglich. Andererseits lassen sich durch Fibrinolyse mit rt-PA allein so gute Ergebnisse erzielen, daß man den weiteren Krankheitsverlauf auch ohne Koronarangiographie beobachten kann. Eine primäre mechanische Intervention mit PTCA bietet sich bei den Patienten an, bei denen eine wesentliche Kontraindikation gegen eine Thrombolyse besteht. Diagnostische Interventionen sollten im akuten Infarktstadium jedoch auch dann durchgeführt werden, wenn die Patienten durch die fibrinolytische Behandlung nicht beschwerdefrei geworden sind oder erneut Herzschmerzen entwik-keln. Eine Kontroll-Koronarangiogra-phie vor Entlassung aus stationärer Behandlung ist indiziert, wenn sich Zeichen der Myokardischämie im Belastungs-EKG oder Thallium-Myokardszintigramm im Infarktareal nachweisen lassen oder sich nur sehr kleine Infarkte entwickelt haben.